Monkeypox ou variole du singe
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Qu’est-ce que le Monkeypox ou variole du singe ?
La variole du singe ou variole simienne est une maladie infectieuse virale rare due au virus Monkeypox (MPXV) isolé pour la première fois en 1958 à partir de singes élevés pour la recherche et qui présentaient des symptômes similaires à ceux de la variole [1].
Il s’agit d’une zoonose, c’est-à-dire une maladie infectieuse émergente passée de l’animal à l’homme, causée par un orthopoxvirus. Le virus est transmis par des animaux infectés. Le principal réservoir est constitué par de petits rongeurs sur le continent africain. L’homme se contamine habituellement au contact de ces rongeurs ou de singes infectés et le virus peut ensuite se propager d’une personne à une autre [2-4].
La présentation clinique est semblable à celle observée autrefois chez les patients atteints de variole, mais moins grave. De manière générale le taux de létalité spontanée des épidémies, en l’absence de traitement antiviral spécifique, est de 1 à 10%, la plupart dans les groupes d’âge les plus jeunes, mais avec des soins appropriés la plupart des patients se rétablissent [2].
Présente sporadiquement en Afrique centrale et occidentale près des forêts tropicales humides elle est récemment arrivée en Europe [5]. Des cas sont signalés dans plusieurs pays dont la France, dans des régions non endémiques pour le MPXV et éloignées les unes des autres avec la particularité d’une transmission interhumaine et autochtone, sans lien apparent avec un pays où l’infection est endémique [6].
Après l'éradication du virus de la variole, responsable de la variole chez l'homme, les espèces d'orthopoxvirus les plus virulentes pour l'homme sont le virus de la variole du singe et le virus de la variole de la vache [7]. C’est une maladie à déclaration obligatoire.
Références:
[1]. Santé publique France. Monkeypox. MAJ 03/11/2022.
[5]. Santé publique France. What is monkeypox ? Septembre 2022.
[6]. ANSM. Monkeypox. 20/06/2022. MAJ 11/10/2022.
[7]. Orphanet. Infection humaine à l’orthopoxvirus.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : orthopoxvirose simienne [monkeypox]
Comment se manifeste la maladie ?
Le tableau clinique de la variole du singe ressemble à celui de variole mais elle est moins contagieuse et entraine une maladie plus bénigne [1].
La durée d’incubation (intervalle s’écoulant entre l’infection et l’apparition des symptômes) varie en général de 6 à 13 jours, mais peut aller de 5 à 21 jours [1-3].
La maladie débute par des symptômes non spécifiques : fièvre, frissons, céphalées, asthénie, lombalgies, myalgies, adénopathies.
Entre 1 et 5 jours après le début de la fièvre apparaissent des éruptions en divers points. Elles se concentrent en général davantage sur le visage (95% des cas), les extrémités (paumes des mains et plantes des pieds dans 75 % des cas), le tronc, les organes génitaux (30 %) ; les conjonctives (20 %), ainsi que la cornée sont également touchés. Une irritation pharyngée est également possible [1,2].
L’éruption passe par plusieurs stades : d’abord des macules, puis des papules et des vésicules remplies de liquide clair et des pustules remplies de liquide jaunâtre, évoluant vers des croûtes qui tombent au moment de la cicatrisation.
Plusieurs stades peuvent exister simultanément entourés de zones érythémateuses ou dépigmentées. Dans les cas graves, les lésions peuvent fusionner jusqu’à ce que de grands lambeaux de peau se détachent.
Il convient de différencier la variole du singe des autres maladies éruptives : la varicelle, la rougeole, les infections bactériennes cutanées, la gale, la syphilis et les allergies médicamenteuses [1].
Les lymphadénopathies sous la mâchoire, au niveau du cou et au pli de l’aine, observées jusque chez 90% des patients semblent être une des caractéristiques permettant de différencier la variole du singe de la variole humaine [2].
Références:
[1]. OMS. Variole du singe: orthopoxvirose simienne. 19 mai 2022.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : orthopoxvirose simienne ; signes et symptomes [monkeypox ; signs and symptoms].
Comment évolue la maladie ?
La maladie guérit en général spontanément, les symptômes durant de 2 à 5 semaines [1,2].
Bien que les manifestations cliniques soient généralement plus bénignes que celles de la variole la maladie peut avoir une issue fatale dans 1 à 10% des cas [2].
Parmi les complications le plus souvent rapportées on trouve des cas de:
- Surinfection bactérienne ;
- Détresse respiratoire ;
- Broncho-pneumonie ;
- Encéphalite ;
- Infection cornéenne avec perte de vision ;
- Infection gastro-intestinale avec diarrhée, vomissement et déshydratation.
Les cas graves sont liés à l’ampleur de l’exposition au virus, à l’état de santé du patient et à la nature des complications. Ils se produisent plus fréquemment chez les enfants, les jeunes adultes et les femmes enceintes [3]. Un déficit immunitaire sous-jacent peut entraîner une évolution défavorable [1,2].
Références:
[1]. OMS. Variole du singe: orthopoxvirose simienne. 19 mai 2022.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : orthopoxvirose simienne ; évolution de la maladie [monkeypox ; disease progression].
Comment se transmet la maladie ?
On suppose que la primo-infection de l'animal à l'homme se produit lors de la manipulation d'animaux infectés par le monkeypox, par contact direct (toucher, morsure ou égratignure) ou indirect, bien que le ou les mécanismes exacts restent à définir [1].
Plusieurs espèces animales sont sensibles au virus de la variole du singe. Il s’agit notamment des funisciures (rongeur de la famille des sciuridés), des écureuils, des cricétomes des savanes (ou rats de Gambie), des loirs, des primates et d’autres espèces.
Chez l’homme la transmission d’une personne à une autre se produit à l’occasion d’un contact prolongé en face à face, par des gouttelettes (salive, éternuements, postillons), ainsi qu’à travers les fluides corporels, les lésions cutanées ou les muqueuses internes comme la bouche [2].
Les rapports sexuels sont une circonstance favorisante mais aussi les contacts avec des objets contaminés : vêtements, linge de lit, etc … [2]. Dans une étude de cas internationale sur 43 sites dans 16 pays, sur 528 cas diagnostiqués entre avril et juin 2022, une transmission sexuelle était suspectée dans 95% des cas, 98% concernaient des hommes homo ou bisexuels, 75% étaient de race blanche et 41% avaient un déficit immunitaire [3].
Le Haut Conseil de la Santé Publique formule des recommandations à mettre en œuvre pour « empêcher la transmission du virus par les produits sanguins, les greffons et autres produits et éléments du corps humain » [4].
La transmission du virus se produit lorsqu’une personne entre en contact avec un animal, un être humain ou des matériaux contaminés.
Références:
[2].ANSM. Monkeypox. 20/06/2022. MAJ 11/10/2022.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : orthopoxvirose simienne ; transmission de la maladie [monkeypox ; disease transmission].
Quels sont les risques après contact avec une personne infectée ?
Seules les personnes en contact physique étroit avec une personne présentant une infection symptomatique à MPXV sont exposées au risque d’être contaminées par ce virus [1].
Le Haut Conseil de la Santé Publique [1] précise la notion de personnes contacts à risque d’être infectées par le MPXV :
- Toute personne ayant eu un contact physique direct non protégé avec la peau lésée ou les fluides biologiques d’un cas probable ou confirmé symptomatique, quelles que soient les circonstances y compris rapport sexuel, actes de soin médical ou paramédical, ou partage d’ustensiles de toilettes, ou contact avec des textiles (vêtements, linge de bain, literie) ou de la vaisselle sale utilisés par le cas probable ou confirmé symptomatique.
- Toute personne ayant eu un contact non protégé à moins de 2 mètres pendant 3 heures (cumulées durant 24 heures) avec un cas probable ou confirmé symptomatique (ex. ami proche ou intime, partenaire sexuel habituel même en l’absence de rapports sexuels, personnes partageant le même lieu de vie sans lien intime, voisin pour un transport de longue durée, personnes partageant le même bureau, acte de soin ou d’hygiène, même classe scolaire, salle de travaux dirigés universitaire, club de sport pour les sports de contacts, salles de sports, …).
Pour les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [2] Il existe des différences importantes entre la transmission par voie aérienne et la transmission via les sécrétions respiratoires. Le MPXV peut être trouvé dans des gouttelettes comme la salive ou les sécrétions respiratoires qui s'échappent rapidement de l'air, mais on ne sait pas avec certitude quel rôle joue le contact physique direct par rapport au rôle des sécrétions respiratoires ; dans les cas où des personnes atteintes de MPXV ont voyagé en avion, aucun cas connu n'est survenu chez des personnes assises autour d'elles, même sur de longs vols internationaux.
La transmission à distance par voie d'aérosols du MKXV fait l’objet de discussions et est pour la plupart des experts certainement très marginale [1,2].
La contagiosité de l’infection s’étend de l’apparition des premiers symptômes à la chute des croûtes, ce qui peut prendre plusieurs semaines [1].
Les mesures de protection efficaces vis-à-vis du contact physique direct sont le port de gants étanches (latex, nitrile, caoutchouc), et vis-à-vis du contact respiratoire les masques chirurgicaux et FFP2, et les hygiaphones [1]. Des études complémentaires sont nécessaires pour savoir si une personne infectée mais asymptomatique, ou pauci symptomatique, peut-être contaminante [2].
Références :
[2]. CDC Newsroom. Monkeypox Response: Transmission. CDC. 2016 (cité 1 déc 2022).
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : orthopoxvirose simienne ; transmission de la maladie [monkeypox ; disease transmission].
Comment se protéger ?
Il est recommandé d’isoler les cas confirmés, à domicile ou dans des structures dédiées, jusqu’à la chute des croûtes et guérison complète [1,2].
Si les sujets malades sont amenés à se déplacer ils doivent impérativement éviter les transports en commun, porter un masque chirurgical et les lésions cutanées doivent être couvertes.
Les achats du quotidien doivent être faits par des tierces personnes.
Recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique
Si une personne malade ne peut être isolée à domicile il convient d’appliquer un certain nombre de règles :
- Respecter une distance minimum de 2 mètres par rapport aux autres personnes et porter, en leur présence, d’un masque chirurgical ;
- Dormir dans une chambre séparée ;
- Utiliser si possible salle de bain et toilettes séparées, sinon désinfectées régulièrement ;
- S’alimenter dans une pièce à part en se faisant porter les repas et ne pas partager alimentation ni boisson ;
- Laver la vaisselle et le linge à part ;
- Désinfecter régulièrement les surfaces touchées ;
- Utiliser des sacs poubelle fermés et ne pas utiliser les dispositifs de recyclage des ordures.
Les contacts directs doivent être évités en recourant le plus possible aux moyens de communication dématérialisés (vidéos, réseaux sociaux…).
Les personnes de l’entourage aidant au ménage et à l’entretien doivent porter un masque chirurgical et utiliser des gants jetables pendant les opérations de nettoyage et se laver ensuite les mains à l’eau et au savon. Si possible il est préférable de confier ces soins à des personnes antérieurement vaccinées contre la variole [3], même si ces personnes doivent appliquer les mêmes règles de prévention [1].
Le contact rapproché avec d’autres personnes infectées est le facteur de risque le plus important [1-3] et le respect des mesures barrière est un outil majeur de prévention [4].
Références :
[2]. ANSM. Monkeypox. Dossier thématique. MAJ 11/10/2022.
[3. Orthopoxvirose simienne. (cité 6 déc 2022).
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : orthopoxvirose simienne ; transmission de la maladie ; prévention [monkeypox ; disease transmission ; preventive care].
Quelles possibilités de traitement ?
Il n'est pas recommandé de traiter systématiquement tous les cas confirmés avec un antiviral ou des immunoglobulines [1].
Trois antiviraux peuvent être utilisés chez des patients présentant une variole du singe :
- Le tecovirimat inhibe la protéine p37 de l'orthopoxvirus, bloquant la transmission virale de cellule à cellule. Son efficacité a été démontrée dans des études précliniques chez des primates non humains montrant qu’il offrait une protection à 95 % contre les formes mortelles [2]. Il n’est pas commercialisé en France mais dispose d’une AMM européenne [3,4] pour des “circonstances exceptionnelles“ contre la variole, la variole du singe et la variole bovine.
Une étude récente sur un petit nombre de patients souffrant de MPXV, suggère que le tecovirimat pourrait réduire la durée d’excrétion du virus [2].
Les principaux effets secondaires indésirables sont des céphalées (1 patient / 10) et des troubles digestifs (1/10 également) : diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales [3].
- Le brincidofovir inhibe l’ADN polymérase virale. Son efficacité a été prouvée chez la souris et le lapin et sa sécurité chez les receveurs de cellules souches hématopoïétiques mais il a des effets toxiques gastrointestinaux et hépatiques avec une tolérance moins bonne que le tecovirimat [2].
- Le cidofovir est actuellement disponible en France dans le cadre “d’une autorisation d’accès compassionnel“. Il n’existe pas de données d’efficacité dans les infections à MPXV et il présente une forte toxicité rénale et hématologique avec un potentiel carcinogène et tératogène [5].
Pour le HCSP si le choix d’un traitement est reconnu [5]:
* Prendre une décision au cas par cas, de façon collégiale (infectiologue référent, praticien prenant en charge le patient et le cas échéant l'ANSM et le CNR) en tenant compte du profil du patient, des contre-indications et des interactions associées ;
- Utiliser le tecovirimat en 1ère intention, du fait de sa disponibilité par voie orale et sa tolérance ;
- Utiliser le brincidofovir en deuxième intention, sous réserve de disponibilité, en raison de sa voie d'administration (voie orale) et de sa meilleure tolérance que le cidofovir ;
- Utiliser le cidofovir en troisième intention, en raison des inconvénients : voie injectable, forte toxicité rénale et hématologique ainsi qu'un potentiel effet carcinogène, tératogène et reprotoxique ;
- Réserver les immunoglobulines humaines pour des situations particulières lorsque les antiviraux ne peuvent être utilisés.
Références :
[3]. European Medicines Agency. Tecovirimat monohydrate. 28/01/2022. (Cité le 06/12/2022).
[5]. Paitraud D. Variole du singe : stratégie option thérapeutiques. VIDAL Recommandations. 02 juin 2022.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : orthopoxvirose simienne ; traitement [monkeypox ; treatment].
Y a-t-il une possibilité de vaccination ?
Un vaccin de 3e génération contre la variole est recommandé chez les sujets à haut risque après contact avec un patient présentant une infection à MPXV confirmée par PCR [1].
Le haut risque est défini comme “ un contact étroit peau à peau ou des muqueuses et/ou un contact indirect sur un textile ou une exposition de surface et/ou de gouttelettes défini par un contact à moins de 2 mètres pendant au moins 3 heures“ [1].
Deux vaccins sont disponibles en France : Imvanex® et Jynneos®. Il s’agit de vaccins vivants atténués non réplicatifs, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent pas se multiplier dans l’organisme humain [2].
Les données disponibles confirment l’amélioration de la réponse immunitaire contre le MPXV après 2 doses espacées de 28 à 35 jours. Si ce délai est dépassé la 2nde dose doit être administrée dès que possible sans qu’il soit nécessaire de recommencer un schéma complet de vaccination quel que soit l’espacement entre les deux doses“ [3].
La première dose doit être injectée idéalement dans les 4 jours, et au plus tard 14 jours, suivant le contact, préférentiellement par voie intradermique en peau saine [2]. Le délai optimal d’efficacité est de 14 jours après la 1ère injection. Dans une étude américaine sur 5 402 cas de MPXV chez des hommes de 18 à 49 ans, 4 606 (85,3 %) concernaient des sujets non vaccinés, 269 (5,0 %) et 77 (1,4 %) des sujets ayant respectivement reçu une 1ère dose moins de 13 jours et plus de 14 jours auparavant [4].
Le risque d’être infecté est 14 fois (IC 95 % : 5,0-41,0) supérieur chez les personnes non vaccinées comparativement à celles ayant reçu une 1ère dose de vaccin au moins 14 jours auparavant [3,5].
La durée de l’immunité après une seule dose est actuellement inconnue [5].
Au 1er septembre 2022, 15 déclarations d’évènements indésirables après vaccination contre le MPXV ont été analysées par les centres de pharmacovigilance (CRPV), évènements majoritairement non graves : réactions locales et syndromes pseudo grippaux [2].
Références :
[5].CDC. Monkeypox in the U.S.Centers for Disease Control and Prevention. 2022 (cité 7 déc 2022).
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : orthopoxvirose simienne ; vaccination [monkeypox ; vaccination].