Différences entre les versions de « Gonarthrose »
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Dans une étude multicentrique dans 30 hôpitaux espagnols sur 1329 patients, moyenne d’âge 70,4 ans, dont 76,3% de femmes, la classification en 5 stades d’Ahlbäck et celle de Kellgren et Lawrence, déjà anciennes, de valeur décisionnelle controversée pour la chirurgie sont bien corrélées à l’évaluation clinique de la douleur [2]. | Dans une étude multicentrique dans 30 hôpitaux espagnols sur 1329 patients, moyenne d’âge 70,4 ans, dont 76,3% de femmes, la classification en 5 stades d’Ahlbäck et celle de Kellgren et Lawrence, déjà anciennes, de valeur décisionnelle controversée pour la chirurgie sont bien corrélées à l’évaluation clinique de la douleur [2]. | ||
'''''L’IRM''''' est en général inutile. Elle peut parfois aider à comprendre une douleur évoquant fortement une gonarthrose avant même les 1ers signes radiologiques ou pourquoi elle s’intensifie ultérieurement. | '''''L’IRM''''' est en général inutile. Elle peut parfois aider à comprendre une douleur évoquant fortement une gonarthrose avant même les 1ers signes radiologiques ou pourquoi elle s’intensifie ultérieurement. | ||
Version du 25 août 2016 à 17:05
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Quelle est la fréquence de l’arthrose du genou ?
L’ostéo-arthrose du genou (OAG) est la maladie articulaire la plus fréquente dans les pays développés et représente une cause croissante d’invalidité importante.
L’OAG est une maladie dégénérative de l’articulation englobant le cartilage articulaire et les tissus environnant. En plus de la perte de cartilage il y a un remodelage de l’os péri articulaire, la formation d’ostéophytes, une laxité ligamentaire, une fonte des muscles péri articulaires et dans un certain nombre de cas une inflammation synoviale [1].
Dans différentes études de population, la Framingham OA Study chez 2400 adultes ≥ 26 ans de la région de Boston et le Johnston County OA Project chez 3000 Afro Américains et adultes blancs ≥ 45 ans de Caroline du Nord la prévalence de l’OAG, radiographiquement confirmée, après 45 ans était respectivement de 19,2 et 27,8%.
Dans une autre étude, la National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), la prévalence après 60 ans était de 37,4% [1-3].
Dans ces différentes études il est noté une nette prédominance chez la femme surtout après 45 ans. Le risque de développer une OAG symptomatique au cours de la vie est estimé à 40% et 47% respectivement chez l’homme et la femme [3,4].
Le nombre de patients souffrant d’OAG a augmenté d’environ 30% au cours des 10 dernières années. Le coût économique est élevé incluant le traitement pour le patient et la perte de productivité et le retentissement éventuel pour les familles amenées à adapter en conséquence leurs activités [4,5].
Références
[3] Neogi T, Zhang Y. Epidemiology of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2013;39(1):1‑19.
[4] Osteoarthritis (OA) | Arthritis | CDC [Internet. [cité 17 août 2016].
Qualité de la preuve : niveau 1
Mots clés : gonarthrose ; épidémiologie [knee osteoarthritis ; epidemiology].
Quels sont les principaux facteurs de risque d’arthrose du genou ?
L’âge représente un facteur de risque non négligeable d’arthrose du genou, tant pour sa forme radiographique que symptomatique.
Parmi les facteurs de risque d’une OAG on peut distinguer :
- ceux relatifs au développement : âge, sexe, activités professionnelles et de loisirs, poids ;
- et ceux favorisant sa progression, essentiellement le poids et le mode de vie [1].
Facteurs non modifiables
L’âge et le sexe sont les principaux prédicteurs mais avec un faible niveau de preuve.
- L’âge représente un facteur de risque non négligeable de la maladie, tant pour sa forme radiographique que symptomatique mais les preuves sont modérées étant donné le peu d’études de cohorte de qualité sur le sujet [1,2].
- Le genre. Dans plusieurs études de cohorte et études cas témoins il existe une preuve modérée que le fait d’être une femme expose à un risque accru d’OAG. Par contre il n’y a pas de preuve d’association entre le sexe et la progression de l’OAG [1,2].
Facteurs modifiables
- Surpoids et obésité. Dans 12 études de cohorte et 17 études cas témoin dont 13 de bonne qualité l’association entre valeurs élevées d’IMC et plus grand risque de développer une OAG est solidement démontrée, voire une OAG sévère [1,2].
L’IMC, plutôt que tour de taille, % de masse graisseuse ou ratio tour de taille/hanche, est la mesure la plus utilisée pour départager les gens les plus à risque de ceux qui ne le sont pas.
Dans une méta- analyse, le rapport de cotes global vs un poids normal a été de 2,18 (1,86-2,55) pour un surpoids et de 2,63 (2,28-3,05) pour l’obésité. D’autres méta-analyses confirment ces résultats. Les données sont contradictoires pour ce qui est du lien entre un IMC élevé et la progression de la maladie.
- Facteurs occupationnels. Il est assez solidement établi que des tâches sollicitant les genoux de façon importante durant la vie active (monter/descendre des escaliers, s’agenouiller sur des surfaces dures, etc.) ou soulever de lourdes charges, régulièrement ou sur une longue période, sont des FdR de développer une AG [3].
Le risque d’OAG semble 2 à 3 fois plus élevé pour un travail « physiquement exigeant » comparativement à un travail plus léger ou de type sédentaire.
En outre l’interaction entre facteurs liés au travail et obésité aggrave le risque d’OAG [2].
Les biais de publication, l’hétérogénéité et les difficultés de caractérisation précise de l’exposition au travail représentent cependant d’importantes limitations des études sur ces sujets.
- Activités physiques et loisirs. La caractérisation de l’exposition aux différentes activités sportives varie beaucoup d’une étude de cohorte à l’autre mais Il est solidement établi que des activités physiques intenses sur des périodes plus ou moins longues peuvent exposer à un plus haut risque d’OAG alors que les activités d’intensité faible ou modérée semblent plutôt le diminuer [1,2].
Une accumulation au cours de la vie d’activité physique d’intensité modérée n’augmente pas le risque d’OAG et pourrait même le réduire (niveau de preuve élevé).
Certains sports pratiqués de façon intensive sur de longues périodes pourraient l’aggraver (course, athlétisme, ski de fond, hockey, cyclisme, football) (niveau de preuve élevé).
La pratique régulière d’activités physiques ne semble pas associée à la progression de la maladie, mais les études publiées sont sur le long terme de faible qualité de preuve [2].
- Densité minérale osseuse. Il existe des preuves solides pour dire que les personnes avec une haute densité minérale osseuse (DMO) sont plus à risque de souffrir d’OAG. Il est possible que cette association soit liée au style de vie. Les os des grands sportifs et des personnes obèses pourraient répondre aux impacts et aux charges mécaniques en synthétisant davantage d’os, augmentant de ce fait la DMO [2].
- Anatomie, blessures et chirurgie du genou. Les preuves d’une association entre genu valgum ou varum et OAG sont limitées.
Les études, trop peu nombreuses, sont contradictoires, limitées ou insuffisantes pour la taille, la force des quadriceps, les lésions ou l’œdème de la malléole osseuse, l’inégalité de longueur des membres inférieurs ou la proprioception.
Une interaction entre les anomalies constitutionnelles et les facteurs occupationnels pourrait jouer un rôle dans le développement de l’OAG [4].
Des antécédents de blessure sont un FdR d’AG important (RC global 3,86 ; 2,61-5,70), mais avec beaucoup d’hétérogénéité dans les études. Rien de concluant n’apparaît à propos de blessures spécifiques telles que des ruptures du ligament croisé antérieur. Aucun type de blessure ne semble spécifiquement associé à la progression de l’AG.
L’association entre antécédents de chirurgie et risque d’OAG est insuffisamment démontrée, faute d’études observationnelles de qualité. Certaines revues systématiques ont cependant rapporté que la méniscectomie était plus susceptible d’entraîner une OAG [2].
- Autres facteurs de risque. Vu le faible nombre d’études et de nombreux facteurs confondants Il existe des preuves contradictoires concernant l’augmentation ou la diminution du risque d’OAG en rapport avec le tabagisme, l’alimentation, l’ethnicité, le niveau scolaire, la consommation d’alcool, le port de talons hauts.
Les données sont contradictoires concernant chez la femme l’influence des traitements substitutifs de la ménopause [2].
De nombreuses données sur le développement et la progression de l’OAG sont contradictoires. En pratique la prévention doit viser trois principaux facteurs de risque modifiables : l’excès de poids, des tâches répétitives sur de longues périodes au travail (travail à genoux, charges lourdes..) et la pratique intensive de certaines activités physiques.
Références
Qualité de la preuve : niveau 1 & 3
Mots clés : gonarthrose ; facteurs de risque ; évaluation des risques [knee osteoarthritis ; risk assessment].
Quand penser à une arthrose du genou ?
La douleur et la raideur sont les maîtres symptômes d’une OAG.
Le diagnostic peut être posé cliniquement sans autre investigation [1] : - Chez un patient ≥ 45 ans ; - Se plaignant d’une douleur du genou ; - Présentant une raideur articulaire matinale n’excédant pas 30 minutes.
Clinique
La douleur est :
- Une douleur mécanique qui apparaît ou s’amplifie lorsque le patient utilise l’articulation atteinte.
- Elle n’est pas continue, plus intense au réveil car les articulations mettent du temps avant de perdre leur raideur (dérouillage).
- Elle est plus forte après une période d’inactivité ou au contraire lorsque le malade se sert de ses articulations de façon intensive (lors de la montée ou descente d’escaliers, par exemple).
- Elle évolue par poussées ou crises.
- Elle est soulagée par le repos [2].
Ces critères associés à des crépitements de l’articulation, une absence de gonflement et de chaleur palpable ont une sensibilité diagnostique de 95% et une spécificité de 65% [3].
Des signes atypiques tels que des antécédents traumatiques, une raideur articulaire matinale prolongée, des signes inflammatoires - gonflement et rougeur - une aggravation rapide, des douleurs osseuses, doivent faire éliminer d’autres diagnostics : rhumatismes inflammatoires, goutte, arthrites septiques, tumeur maligne [1].
Imagerie
Chez des patients présentant des signes cliniques d’OAG les examens radiologiques ont essentiellement pour objectif d’éliminer d’autres pathologies :
- La radiographie standard, même si elle n’est pas toujours indispensable suffit neuf fois sur dix pour confirmer le diagnostic en montrant un pincement articulaire et des ostéophytes. Elle a essentiellement pour objectif d’éliminer d’autres pathologies [4].
- L’imagerie par résonance magnétique (IRM), en règle générale inutile, peut cependant en l’absence de signes radiologiques dans des formes débutantes, aider à trouver la cause des douleurs et établir un diagnostic.
- L’échographie permet de voir un épanchement intra-articulaire et de guider une ponction ou une infiltration au sein de l’articulation.
A noter que même en l’absence de modifications radiologiques, une douleur du genou persistante ≥ 1 mois peut être interprétée comme un signe précoce d’OAG [5].
Références
[1] NICE. Osteoarthritis: care and management. Clinical guideline. 2014.
[3] Altman RD. Early Management of Osteoarthritis [Internet. Am J Manag Care. 2010;16:S41-S47].
[4] Chevalier X. L’imagerie de la gonarthrose 2015.
Qualité de la preuve : niveau 3
Mots clés : gonarthrose ; signes et symptômes ; radiologie [knee osteoarthritis ; signs and symptoms ; radiology].
Quel suivi chez un patient présentant une arthrose du genou ?
Objectiver l’éventuelle aggravation de l’OAG est nécessaire et possible avec des outils simples, essentiellement cliniques. Le suivi porte à la fois sur la composante anatomique du genou lui-même et sur les répercussions fonctionnelles.
Composante anatomique
L’élément prédicteur le plus évident de progression de l’OAG est un mauvais alignement du membre inférieur.
Un mauvais alignement en varus et dans une moindre mesure en valgus sont considérés tous les deux comme facteurs de développement d’une OAG alors qu’un mauvais alignement en varus (mais pas en valgus) est considéré comme un facteur de risque de progression.
Dans une étude randomisée (la Rotterdam Study) [1] chez 1501 patients suivis en moyenne pendant 6 ans, sur 2664 genoux, 1012 (38%) étaient considérés comme un alignement normal, 693 (26%) étaient en varus et 959 (36%) en valgus.
Comparativement aux membres normalement axés :
- le risque (OR) de présenter une OAG était de 1,54 (IC 95% : 0,97-2,44) et 2,06 (1,28-3,32) respectivement pour les genoux en valgus et en varus;
- le risque de progression de l’OAG était significativement augmenté pour les genoux en varus (OR 2,90 ; 1,07-7,88).
Classification radiologique
Dans une étude multicentrique dans 30 hôpitaux espagnols sur 1329 patients, moyenne d’âge 70,4 ans, dont 76,3% de femmes, la classification en 5 stades d’Ahlbäck et celle de Kellgren et Lawrence, déjà anciennes, de valeur décisionnelle controversée pour la chirurgie sont bien corrélées à l’évaluation clinique de la douleur [2].
L’IRM est en général inutile. Elle peut parfois aider à comprendre une douleur évoquant fortement une gonarthrose avant même les 1ers signes radiologiques ou pourquoi elle s’intensifie ultérieurement. L’échographie voit un épanchement intra articulaire et peut guider la ponction ou l’infiltration ;
Si la douleur reste inchangée, refaire des radiographies n’apportera rien de plus (avis d’expert) [3].
L'arthroscopie a peu d'indications dans le suivi. Elle peut être proposée si l’on soupçonne la présence d'un morceau de cartilage ou de ménisque mobile et instable [4].
Composante fonctionnelle
Quatre critères permettent de suivre l’évolution de l’OAG:
- La douleur. Parmi 14 échelles de bonne fiabilité et spécificité on peut privilégier, pour l’usage courant en soins primaires, les échelles visuelle analogique (EVA) et verbale modifiée (MVRS). Elles présentent des indices élevés de validité (r#0,9) et de fidélité intra et inter évaluateurs (r#0,9) (NP modéré) [5].
- Fonction articulaire. 4 tests de fonction articulaire sont recensés. Ils ont peu d’intérêt, du fait d’importantes limites d’interprétation [5].
- Le Test Pivot Shift explore la stabilité articulaire et l’intégrité ligamentaire. Dans une étude sur 50 participants la sensibilité est estimée à 0% et la spécificité à 1%.
- Le test du pendule évalue la raideur articulaire. Une corrélation faible a été retrouvée entre le coefficient de raideur estimé par le pendule et la mesure auto-rapportée par les participants. Mais en raison d’importantes lacunes méthodologiques la validité du test est mise en doute.
- Le test du repositionnement actif du genou évalue la proprioception à partir d’équation évaluant le repositionnement actif du genou. Deux études ont montré des indices de fidélité modérés.
- L’évaluation des patrons capsulaires de Cyriax, évaluation des mouvements de rotation axiale, flexion, extension, abduction, [6] ne permet pas de discriminer un genou atteint d’OAG d’un genou sain. Les valeurs d’amplitudes articulaires ne montrent pas de différence significative.
- Fonction musculaire. Quelles que soient les méthodes, les indices de fidélité et d’erreur varient beaucoup [5].
- Le simple bilan musculaire manuel surestime la force musculaire (NP modéré).
- L’examen dynamométrique serait plus juste.
- Activité physique. Parmi 17 outils recensés [5] :
- Le Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) est de loin l’outil de mesure le plus étudié et utilisé. Les réponses peuvent être cotées de 0 (nulle) à 4 (extrême) ou sur EVA, dans les domaines douleur et raideur ou pour l'ensemble du WOMAC [7].
- L’indice algofonctionnel de Lequesne, dans sa version originale, montrait une faible corrélation entre la douleur ou la gêne pour se relever de la position assise sans l’aide des bras et le score total, et un mauvais ajustement entre la durée de la raideur matinale et la persistance de la douleur après s’être relevé.
Dans sa version simplifiée il montre une bonne validité (r=0,75) et une fidélité test-retest excellente (ICC moyen 0,95) [8].
- Participation sociale et loisirs. 6 outils de bonne validité et cohérence permettent d’explorer le retentissement sur l’activité sociale et de loisirs. Il semble surtout utile de penser à interroger sur cette composante, dans ces 2 domaines sensibles aux changements (NP élevé) et dépendant des préférences du patient [5].
- Qualité de vie. Parmi les nombreux tests existant, l’auto-questionnaire générique SF-36 est souvent utilisé pour évaluer 8 domaines : activités et douleurs physiques, limitations dues à l'état physique ou psychique, vie et relations avec les autres, santé psychique, vitalité, santé perçue.
Références
[3] Chevalier X. L’imagerie de la gonarthrose 2015.
[4] NICE. Osteoarthritis: care and management. Clinical guideline. 2014.
Qualité de la preuve : niveau 1 & 3
Mots clés : gonarthrose ; évaluation du handicap [knee osteoarthritis ; disability evaluation].