COVID long
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Qu’appelle-t-on Covid long ?
Le COVID long est une entité reconnue par l’OMS depuis octobre 2021.
La plupart des personnes qui développent la COVID-19 se rétablissent complètement, mais les données probantes dont on dispose laissent entendre qu’environ 10 % à 20 % de ces personnes éprouvent par la suite divers effets à moyen et à long terme. On parle alors pour ces effets à moyen et à long terme « d’affection post-COVID-19 » ou de « COVID-19 de longue durée » [1].
Pour l’OMS [1] l’affection post-COVID-19 est définie comme « la maladie qui survient chez les personnes qui ont des antécédents d’infection probable ou confirmée par le SARS-CoV-2 et la présence de symptômes et d’effets au-delà de 3 mois après l’épisode aigu et qui durent au moins 2 mois aucun autre diagnostic ne pouvant expliquer les symptômes et les effets de l’affection post-COVID-19 ».
La HAS [2] ne se limite pas à cette définition et propose une prise en charge plus précoce des symptômes persistants au-delà de 4 semaines pour éliminer au plus vite les diagnostics différentiels dont certaines situations d’urgence, et démarrer des traitements et/ou une rééducation / réadaptation.
Pour le NICE [3] le terme « COVID long » comprend à la fois le COVID symptomatique encours (4 à 12 semaines) et le syndrome post-Covid persistant plus de 12 semaines et non expliqué par un autre diagnostic.
Dans une étude auprès de professionnels de santé suédois [4] sur 323 participants séropositifs après une forme modérée de Covid comparativement à 1072 séronégatifs, 26 % vs 9 % ont signalé au moins un symptôme modéré à sévère durant au moins 2 mois (RR 2,9 ; 2,2 – 3,8) et 15 % vs 3 % durant au moins 8 mois (RR 4,4 ; 2,9 – 6,7).
Dans une revue systématique de 9 articles [5] la fréquence des symptômes persistant 3 semaines après une forme de Covid modérée variait entre 10 et 35 %, soit un tiers des patients.
La persistance de ces symptômes peut avoir des répercussions majeures sur le travail et les activités quotidiennes. L’évolution observée fait alterner des phases d’exacerbation et de récupération avec une amélioration à un rythme variable selon les patients [2].
Références :
[1]. OMS. Maladie à coronavirus (COVID-19) : affection post-COVID-19. 16/12/2021.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : COVID long [long-COVID]
Quels sont les symptômes les plus fréquents ?
Des symptômes prolongés au décours de la Covid-19 peuvent survenir même chez des personnes ayant fait des formes peu sévères [1].
Dans une étude monocentrique à l’Hôtel Dieu à Paris [2] sur 70 patients consécutifs d’âge moyen 45 ans (23-75), dont 78,6% de femmes, ayant fait une Covid-19 confirmée par sérologie ou RT-PCR, 6 (8,6 %) avaient été hospitalisés et 2 avaient nécessité de l’oxygène.
Les symptômes initiaux les plus fréquents étaient de la fièvre, une anosmie, des céphalées et une asthénie.
Un intervalle asymptomatique a été noté entre le premier épisode et les épisodes suivants dans 32/65 cas avec un intervalle moyen de 25 jours (SD=20).
Au cours de la phase prolongée, 54,3 % des patients avaient des symptômes qui persistaient depuis le 1er épisode, pour 50 % les symptômes avaient disparu avant de réapparaître et 75,7 % présentaient de nouveaux symptômes absents lors de l'apparition du 1er épisode.
Les symptômes les plus fréquemment rencontrés (plus de 70% des cas) sont : - Une fatigue pouvant être sévère et durable avec sensation d’épuisement empêchant une reprise d’activité pendant plusieurs mois ;
- Des troubles neurologiques : troubles cognitifs, troubles de la mémoire, de l’humeur et de l’attention, céphalées, troubles sensoriels, troubles de la parole ;
- Des troubles cardio-thoraciques (douleurs et oppressions thoraciques, tachycardie, dyspnée, toux) ; Sont également observés :
- Des troubles de l’odorat et du goût (30 %) ;
- Des douleurs musculaires et articulaires (25 %) ;
- Des troubles digestifs (24 %), cutanés, vasculaires (acrosyndromes douloureux) (14 %) ;
- Des douleurs de stress post traumatique [2,3].
Ces symptômes polymorphes peuvent évoluer de façon fluctuante sur plusieurs semaines ou mois. En dehors de l’anosmie ils n’ont rien de spécifique et c’est leur association sans autre explication qui fait parler de « covid long ».
Références:
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : COVID long ; signes et symptômes [long-COVID ; signs and symptoms].
Les enfants sont-ils également concernés ?
Des symptômes prolongés de la Covid-19 s’observent quel que soit l’âge y compris chez les enfants.
Une étude de cohorte danoise a comparé 37 522 enfants âgés de 0 à 17 ans avec un test RT-PCR et un groupe contrôle de 78 037 enfants testés négatifs [1]. Selon l’âge 12 à 51 % des enfants infectés par le SARS-CoV-2 (14,8% des enfants d'âge préscolaire, 28% des écoliers) ont présenté des symptômes plus de 4 semaines après le test. Les symptômes les plus fréquents étaient la fatigue, la perte de l'odorat et du goût, les maux de tête et les difficultés de concentration.
Comparativement dans le groupe témoin, selon l’âge 15 à 38 % des enfants (17,6 % des enfants d’âge préscolaire, 27,2 % des enfants scolarisés) ont présenté des symptômes plus de 4 semaines après le test. Les symptômes les plus fréquemment rapportés étaient les difficultés de concentration, la toux, les maux de tête et la fatigue.
Entre 0 et 5 ans plus d'enfants du groupe témoin ont signalé des symptômes durant plus de 4 semaines par rapport aux enfants positifs pour le SARS-CoV-2 (17,6 % 14,8 %), en particulier la toux.
Entre de 6 et 17 ans, plus d'enfants positifs au SARS-CoV-2 ont signalé des symptômes durant plus de 4 semaines que les enfants du groupe témoin (28 % contre 27,2 %).
Dans une étude de cohorte italienne [2] la prévalence du « covid long » était de 46,5 % chez les enfants symptomatiques lors d'une infection aiguë et de 11,5 % chez les enfants asymptomatiques. Les enfants âgés de 0 à 5 ans avaient un risque plus élevé de développer des symptômes respiratoires, tandis que les adolescents entre 11 et 16 ans avaient un risque plus élevé de développer des symptômes neurologiques et psychologiques.
Une étude prospective israélienne [3] a évalué la persistance de symptômes à une date médiane de 112 jours (33 – 410) après le diagnostic de Covid-19 (RT-PCR ou sérologie) chez 90 enfants antérieurement en bonne santé, âgés en moyenne de 12 ± 5 ans. Le nombre moyen de symptômes rapportés était de 4. Les plus fréquents étaient la fatigue (71,1 %), la dyspnée (50 %) et les myalgies (45,6 %). Étaient en outre cités des troubles du sommeil, des douleurs thoraciques, des céphalées, des paresthésies une chute de cheveux, des troubles du goût et de l’odorat, des troubles digestifs, des troubles de la mémoire, une dépression, une perte de poids, des troubles vasomoteurs. Ces troubles étaient significativement associés à un âge ≥ 11 ans. Rarement chez les plus jeunes étaient observés des épisodes fébriles récurrents, une régression du développement et des apnées du sommeil.
Dans la plupart des cas, ces symptômes de la « COVID longue » disparaissent en 1 à 7 mois [1-3].
Les symptômes prolongés de la Covid-19 chez l’enfant et l’adolescent sont moins fréquents et durent moins longtemps que chez l’adulte. Leur fréquence augmente avec l’âge. Ils sont plus fréquents chez les filles que chez les garçons.
Références :
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : COVID long ; enfant ; adolescent ; signes et symptômes [long-COVID ; child ; adolescent ; signs and symptoms].
Existe-t-il des facteurs favorisants ?
Le COVID long touche aussi bien les personnes qui ont fait une forme grave du COVID-19 que celles qui n’ont présenté qu’une atteinte légère. Toutes les catégories d’âge sont concernées, mais avec une fréquence plus élevée pour les 35-69 ans [1].
À côté de facteurs immunologiques non encore parfaitement élucidés l’hospitalisation et la multiplicité de symptômes lors de l’épisode initial ont été identifiés comme des facteurs de risque de symptômes prolongés [2] parmi lesquels :
- Une fatigue majeure ;
- Une dyspnée, de la toux ;
- Des douleurs thoraciques, souvent à type d’oppression, des palpitations ;
- Des troubles de la concentration et de mémoire, un manque de mots ;
- Des céphalées, des paresthésies, des sensations de brûlures ;
- Des troubles de l’odorat, du goût, des acouphènes, des vertiges, une odynophagie ;
- Des douleurs musculaires, tendineuses ou articulaires ;
- Des troubles du sommeil, un irritabilité, de l’anxiété ;
- Des douleurs abdominales, des nausées, de la diarrhée, une baisse ou perte d’appétit ;
- Des troubles cutanés : prurit, urticaire, pseudo-engelures ;
- De la fièvre et des frissons ;
- Des troubles ophtalmologiques.
Ces troubles peuvent représenter les éventuelles séquelles liées à l’infection, mais aussi l’existence d’une éventuelle vulnérabilité antérieure, une fragilité psychique, une détresse psychique ou des séquelles/symptômes mentaux, émotionnels et comportementaux.
Le contexte social joue aussi probablement un rôle dans l’intensité et la durée des symptômes : l’isolement induit par les consignes de distanciation sociale, les inégalités socioéconomiques, parfois la stigmatisation des malades.
Fréquemment, plusieurs symptômes sont associés, certains peuvent ne pas être présents à la phase aigüe. Leur évolution est souvent fluctuante dans le temps. Des facteurs déclenchant les exacerbations ou la résurgence de symptômes (effort physique ou intellectuel, stress, changement de température, période des règles) sont à rechercher [2].
Références :
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : COVID long ; diagnostic [long-COVID ; diagnosis].
Diagnostic différentiel
Il est essentiel d’éliminer d’abord des pathologies sans lien avec la Covid-19 puis de rechercher d’éventuelles complications ou séquelles consécutives à la phase initiale de l’infection et nécessitant une prise en charge spécifique.
Complications et séquelles des formes sévères [1,2] :
- Pulmonaires : fibrose interstitielle, pneumopathie interstitielle diffuse, syndrome restrictif ;
- Cardiovasculaires : syndrome coronaire aigu, insuffisance cardiaque, myocardite, péricardite, arythmie, thromboembolies veines ;
- Neurologiques : accident vasculaire, encéphalopathie, épilepsie, myélite, neuropathie/myopathie, syndrome de Guillain Barré ;
- Psychologiques/psychiatriques : stress post-traumatique, troubles anxieux, dépression ;
- Dermatologiques : nécrose des extrémités, éruptions cutanées, escarres ;
- ORL : trouble de la déglutition, dysphonie, anosmie, dysgueusie ;
- Ophtalmologiques : occlusions veineuses rétiniennes, atteinte maculaire ischémique, syndrome sec, kératites ;
- Autres : insuffisance rénale chronique ou aiguë, dysfonction hépatique, dénutrition liée aux vomissements, diarrhée, anorexie, désadaptation à l’effort ‒ symptômes dysautonomiques.
Aucune donnée scientifique ne permet à l'heure actuelle de distinguer si ces symptômes ou syndromes sont :
- Des conséquences du virus SARS-CoV-2 ;
- Des séquelles d'une hospitalisation prolongée, telles que lors de tout séjour en réanimation : troubles cognitifs, syndrome de stress post-traumatique (observé chez 30 à 40% des hospitalisés en réanimation) ou dépression pour 23% des sujets, tendance à l’insomnie ou crises migraineuses ;
- Ou encore de l’évolution ou d’une décompensation d'une comorbidité sans lien avec la COVID-19.
Références :
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : COVID long ; diagnostic [long-COVID ; diagnosis].
Quels examens pour confirmer le diagnostic ?
Peu de symptômes sont spécifiques. Aucune analyse ni aucun bilan type ne peuvent être définis pour confirmer une affection post-Covid.
Devant un patient qui présente des symptômes prolongés au décours de la Covid-19 il faut d’abord éliminer une complication de la phase aigüe, une décompensation d’une comorbidité ou une autre cause [1].
Les investigations doivent être choisies en fonction de l’histoire clinique, des symptômes et des données de l’examen physique.
Dans un premier temps un examen clinique complet est nécessaire incluant notamment les modifications de poids, la température, la fréquence cardiaque, la pression artérielle en position couchée et debout à la recherche d’une hypotension orthostatique, la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène (SpO2) [1,2].
Biologie
Il n’y a pas de test biologique significatif. En l’absence de signes cliniques d’orientation sont proposés : [1,2]
- Hémogramme, fonction rénale, fonction hépatique, transaminases, CRP, ferritine, glycémie à jeun, ionogramme, TSH seulement si symptomatologie évoquant une dysthyroïdie.
- Sérologie SARS Cov-2 en l’absence de biologie initiale.
La recherche classique par PCR est en général négative dès 8 à 12 jours après le début de l’infection COVID.
La détection d’anticorps contre le SARS-Cov-2 est peu informative notamment parce qu’un résultat négatif ne permet pas d’exclure l’exposition au virus. Dans une étude de suivi au Royaume Uni [3], sur 7 256 participants ayant eu un test RT-PCR au SARS-Cov-2 positif entre avril 2020 et juin 2021, 24% n’avaient pas développé d’anticorps, principalement les personnes les plus âgées et qui pendant l’infection avaient eu un charge virale plus faible et ayant donc développé moins de symptômes.
Imagerie
Des examens d’imagerie (IRM – TEP scan) révèlent parfois des fixations anormales, cardiaques, pulmonaires, surtout encéphaliques, susceptibles d’apporter des éléments d’objectivité au syndrome notamment chez des sujets présentant des sensations de « brouillard cérébral » et de pertes de mémoire [4] avec un aspect d’hypométabolisme dans le cortex cingulaire avec la technique moderne du TEP marqué au [18F]-fluoro-2-désoxyglucose (FDG)[5].
Les résultats des analyses et investigations, souvent normaux dans le contexte des affections post-COVID-19, servent principalement à exclure les complications associées [2].
Références :
[3]. Wei J, Matthews PC, Stoesser N, Maddox T, Lorenzi L, Studley R, et al. Anti-spike antibody response to natural SARS-CoV-2 infection in the general population. Nat Commun. 29 oct 2021;12(1):6250. [4]. Menard A, Chine M, Meddeb L, Camilleri S, Guedj E. Imagerie TEP au 18FDG et Covid-Long : retour d’expérience en pratique clinique. Médecine et Maladies Infectieuses Formation. 1 juin 2022;1(2, Supplement):S3.
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : COVID long ; diagnostic [long-COVID ; diagnosis].
Quelle prise en charge thérapeutique ?
Il n’existe pas de traitement spécifique des affections post-covid. La prise en charge doit donc être pragmatique, symptomatique et personnalisée [1,2].
Après avoir éliminé une complication de la phase initiale ou une autre pathologie, en l’absence de signes de sévérité justifiant un avis spécialisé, la prise en charge est globale :
- Un bilan clinique global (historique, bilan des symptômes, respiratoire, cardio-vasculaire, neurologique, psychologique)
- Un partage d’information [1] sur :
- Le manque de recul sur la durée de récupération ;
- La fréquente amélioration progressive sur plusieurs mois ;
- Les éventuels traitements symptomatiques ;
- La bonne hygiène de vie ;
- La reprise progressive d’activité physique quotidienne adaptée aux capacités du patient en l’absence de contre-indication notamment cardiaque ;
- La possibilité de réentrainement à l’effort conduit par kiné en cas de désaptation ;
- La non-modification des indications à la vaccination contre le SARS-Cov-2.
pour l’aider à la compréhension de sa situation et orienter la prise en charge.
- Des échelles utiles pour ce bilan et le suivi ultérieur, évaluant :
- La fatigue échelle de Chalder,
- La dyspnée échelle du Medical Research Council mMRC,
- La symptomatologie dépressive et anxieuse HAD,
- Les troubles cognitifs Montreal Cognitive Assessment MoCA,
- Un syndrome d’hyperventilation questionnaire de Nijmegen.
- Des traitements symptomatiques [3]:
- Aspirine et antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), non contre-indiqués ;
- Antihistaminiques (anti H1 et anti H2) en cas de symptômes digestifs ou cutanés ;
- ß-bloquants ou ivrabadine en cas de tachycardie posturale ;
- Anxiolytiques et antidépresseurs inhibiteurs de la sérotonine de la noradrénaline (IRSN) (amitriptyline) ;
- Une éducation du patient [1-4] qui doit apprendre à analyser ses symptômes ainsi que les facteurs déclenchants, et à les gérer de façon à éviter au maximum de se mettre en situation de provoquer des rechutes.
- Une rééducation dans différents domaines [1-4] :
- Respiratoire (syndrome d’hyperventilation) ;
- Olfactive (troubles de l’odorat) ;
- Neuropsychologique ou orthophonique (troubles cognitifs ou du langage) ;
- Réadaptation physique ;
- Soutien psychologique
La grande majorité des patients souffrant de symptômes prolongés post-Covid peuvent être pris en charge en soins primaires. Cette prise en charge nécessite écoute, empathie, personnalisation, accompagnement de la personne pour s’autogérer [4].
Références :
Qualité de la preuve : Grade 3
Mots clés : COVID long ; traitement [long-COVID ; treatment].
Bibliomed
- Collectif. Covid 19 et fatigue. Bibliomed. 2021; 1020.
- Collectif. Symptômes prolongés de la COVID-19 chez les enfants et les adolescents. Bibliomed. 2021;1032.
Médecine
- Casassus P, Drahi É. Mise au point sur le "Covid long“. Médecine. 2021;18(6):259-65.