Anticoagulants Oraux Directs (AOD) - Historique des versions

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Yves.lenoc : /* Des interactions pharmacocinétiques modifiant le taux sanguin des AOD */

2021-06-02T09:14:06Z

Des interactions pharmacocinétiques modifiant le taux sanguin des AOD

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	[1] [https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.14227 Zhang Y, Souverein PC, Gardarsdottir H, van den Ham HA, Maitland-van der Zee A-H, de Boer A. Risk of major bleeding among users of direct oral anticoagulants combined with interacting drugs: A population- based nested case–control study. Br J Clin Pharmacol. 2020; 86:1150–1164].		[1] [https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.14227 Zhang Y, Souverein PC, Gardarsdottir H, van den Ham HA, Maitland-van der Zee A-H, de Boer A. Risk of major bleeding among users of direct oral anticoagulants combined with interacting drugs: A population- based nested case–control study. Br J Clin Pharmacol. 2020; 86:1150–1164].

	[2] [ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7673601/ Volpe M, Gallo G. Atrial fibrillation and ischaemic heart disease: should we use acetylsalicylic acid beside anticoagulants? European Heart Journal Supplements (2020) 22 (Supplement L), L166–L169 doi:10.1093].		[2] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7673601/ Volpe M, Gallo G. Atrial fibrillation and ischaemic heart disease: should we use acetylsalicylic acid beside anticoagulants? European Heart Journal Supplements (2020) 22 (Supplement L), L166–L169 doi:10.1093].

	[3] Kawano Y, NagataM, Nakamura S et al. Comprehensive Exploration of Medications That Affect the Bleeding Risk of Oral Anticoagulant Users. Biol. Pharm. Bull.2012; 44(5) :611–9.		[3] Kawano Y, NagataM, Nakamura S et al. Comprehensive Exploration of Medications That Affect the Bleeding Risk of Oral Anticoagulant Users. Biol. Pharm. Bull.2012; 44(5) :611–9.

Yves.lenoc : /* La maladie cancéreuse modifie-t-elle l’effet des AOD ? */

2021-06-02T09:13:22Z

La maladie cancéreuse modifie-t-elle l’effet des AOD ?

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	[2] [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33276942/ Sebuhyan M, Crichi B, Ait Abdallah N, Bonnet C, DevilleL, Marjanovic Z, Farge Z, Drug-drug interaction (DDI) with direct oral anticoagulant (DOAC) in patients with cancer, Journal de Médecine Vasculaire.2020;45:6S31-6S38].		[2] [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33276942/ Sebuhyan M, Crichi B, Ait Abdallah N, Bonnet C, DevilleL, Marjanovic Z, Farge Z, Drug-drug interaction (DDI) with direct oral anticoagulant (DOAC) in patients with cancer, Journal de Médecine Vasculaire.2020;45:6S31-6S38].

			===Quelles interactions médicamenteuses avec les AOD ?===

			'''Les interactions médicamenteuses impactant la sécurité ou l'efficacité des AOD, si elles sont moins fréquentes qu'avec les AVK, ne doivent pas être oubliées, d'autant plus que les patients concernés sont souvent polymédicamentés.'''

			===Interactions pharmacodynamiques avec d'autres médicaments===

			'''''Un risque hémorragique aggravé'''''

			La prise concomitante d'AOD et de médicaments inhibant l'agrégation plaquettaire augmente le taux de complications hémorragiques.

			Dans une étude cas témoins sur 393 patients ayant présenté un saignement majeur comparés à 1494 témoins parmi une cohorte de 23 492 nouveaux utilisateurs d'AOD [1], l'usage concomitant d'un médicament ayant une interaction pharmacodynamique - AAP, antidépresseur inhibant la recapture de la sérotonine (IRS) ou inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (IRNS) - est associé à une augmentation du risque de saignement majeur (21,6% vs 13,5%). L'odds ratio ajusté (aOR) AOD-interaction médicamenteuse selon les autres facteurs en jeu était de 1,92 (IC 95% : 1,40–2,66), 2,01 (1,29-3,11) pour les AAP et 1,68 (1,10-2,59) pour les IRS.

			Le bénéfice antithrombotique de l'association AOD-AAP par rapport au risque hémorragique chez les patients coronariens a fait l'objet de nombreuses études sans pouvoir être affirmé, ni complétement écarté en fonction de risques particuliers : phase initiale après pose de stent, évolutivité de la coronaropathie, diabète [2].

			'''''Un risque réduit'''''

			Le risque hémorragique des AOD est réduit par des médicaments qui agissent sur des facteurs favorisant les complications hémorragiques, comme les IPP ou les antihypertenseurs (amlodipine, nifédipine) ou ÃŸ-bloquants (bisoprolol).

			Mais cette tendance protectrice peut être modifiée pour certains produits par l'augmentation de leur biodisponibilité due à des interactions pharmacocinétiques [3,4].

			===Des interactions pharmacocinétiques modifiant le taux sanguin des AOD ===

			Les AOD sont concernés au niveau de leur biodisponibilité par les isoenzymes 3A4 (CYP3A4), 2J9 (CYP2J9) du cytochrome P450 essentiellement impliqué dans leur métabolisation cellulaire en particulier hépatique, et par la glycoprotéine P (P-gp), protéine transporteur de membrane cellulaire, essentiellement impliquée dans leur élimination rénale.

			Les substances médicamenteuses ou alimentaires inhibant l'activité de ces systèmes favorisent une augmentation de leur disponibilité, avec augmentation du risque hémorragique, en particulier lorsque l'inhibition est forte à la fois sur les deux systèmes. Sont concernés des antifungiques imidazolés (ketoconazole, itraconazole…), des antirétroviraux (ritonavir, lopinavir, saquinavir ...), des antibiotiques (clarithromycine, télithromycine ...), des anti arythmiques (vérapamil, diltiazem, amiodarone ...), des antihypertenseurs (telmisartan), des immunosuppresseurs (tacrolimus, ciclosporine) et le jus de pamplemousse.

			D'autres substances sont inducteurs de ces systèmes et leur interaction diminue l'activité antithrombotique des AOD. Dans ce groupe on peut citer la rifampicine, la carbamazépine, la phénytoïne, le millepertuis [4].

			L'importance des interactions pharmacocinétiques peut varier selon les AOD, en particulier en fonction de leur élimination rénale. L'augmentation du risque hémorragique par la co-prescription de vérapamil ou de diltiazem est constatée avec le dabigatran et non significative avec le rivaroxaban et l'apixaban dont l'élimination rénale est moins importante [5].

			'''L'importance des interactions médicamenteuses peut varier selon les AOD. Il faut signaler également l'impact possible du jus de pamplemousse, seule interaction alimentaire notable. Le recours pour le prescripteur à une base facilement consultable, comme la base canadienne INESS [6], peut-être précieux pour la sécurité du patient.'''

			'''Qualité de la preuve''' : Grade 3

			'''Mots clés''' : agents anticoagulants ; interactions médicamenteuses [''anticoagulant agents ; drug interactions'']

			'''Références :'''

			[1] [https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.14227 Zhang Y, Souverein PC, Gardarsdottir H, van den Ham HA, Maitland-van der Zee A-H, de Boer A. Risk of major bleeding among users of direct oral anticoagulants combined with interacting drugs: A population- based nested case–control study. Br J Clin Pharmacol. 2020; 86:1150–1164].

			[2] [ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7673601/ Volpe M, Gallo G. Atrial fibrillation and ischaemic heart disease: should we use acetylsalicylic acid beside anticoagulants? European Heart Journal Supplements (2020) 22 (Supplement L), L166–L169 doi:10.1093].

			[3] Kawano Y, NagataM, Nakamura S et al. Comprehensive Exploration of Medications That Affect the Bleeding Risk of Oral Anticoagulant Users. Biol. Pharm. Bull.2012; 44(5) :611–9.

Yves.lenoc : /* Le recours aux AOD est-il différent chez un patient cancéreux ? */

2021-06-02T09:03:00Z

Le recours aux AOD est-il différent chez un patient cancéreux ?

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	[5]. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al. Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2019; 380: 711–9.		[5]. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al. Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2019; 380: 711–9.

			==La maladie cancéreuse modifie-t-elle l'effet des AOD ?==

			'''La maladie cancéreuse, ses conséquences et ses traitements peuvent modifier considérablement le métabolisme des AOD et leur effet thérapeutique.'''

			L'absorption digestive des médicaments peut être perturbée par la réduction de l'alimentation et les troubles digestifs. La sarcopénie, l'hypoalbuminémie ou les œdèmes peuvent modifier considérablement le volume de distribution des médicaments.

			L'élimination biliaire ou rénale des traitements anti cancéreux peut être en compétition avec celle des AOD. Leur utilisation n'est pas recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère (clearance < 15 mL/mn) et doivent être prescrits avec prudence à faible dose (5 mg/j pour l'apixaban et 15 mg/j pour le rivaroxaban) si clearance entre 15 et 30 mL/mn. Un débit de filtration glomérulaire inférieur à 30ml/mn est une contre-indication à l'utilisation du dabigatran [1].

			Les interactions médicamenteuses pharmacocinétiques avec des traitements anti néoplasiques ou des traitements de supports, peuvent être sources de sur ou sous dosages du traitement anti thrombotique. Tous les AOD ont un métabolisme dépendant du CYP3A4 et d'un transport membranaire la P-glycoprotéine (P-gp) ce qui crée un risque d'interactions lors d'une administration concomitante de certains traitement anticancéreux. Les concentrations d'AOD peuvent être rapidement augmentées lors d'une co-administration avec des inhibiteurs du CYP3A4 et/ou P-gp (tamoxifène, abiraterone, ciclosporine, tacrolimus, lapatinib...) ou réduites par leurs inducteurs (paclitaxel, enzalutamide, dexamethasone...) avec des conséquences thrombotiques ou hémorragiques potentielles [2].

			'''La prescription des AOD chez un patient cancéreux doit donc débuter par une évaluation des différents aspects propres à la situation de chaque patient. L'utilisation d'HBPM est la seule solution dans certaines situations à fort risque d'interactions médicamenteuses.'''

			'''Qualité de la preuve''' : Grade 3

			'''Mots clés''' : agents anticoagulants ; interactions médicamenteuses [''anticoagulant agents ; drug interactions'']

			'''Références :'''

			[1] [https://www.has-sante.fr/jcms/c_2851086/fr/les-anticoagulants-oraux - toc_1_6_2 HAS. Les anticogalants oraux. Comment prescrire un AOD en cas d'insuffisance rénale chronique ? Évaluation des technologies de santé. 2018].

			[2] [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33276942/ Sebuhyan M, Crichi B, Ait Abdallah N, Bonnet C, DevilleL, Marjanovic Z, Farge Z, Drug-drug interaction (DDI) with direct oral anticoagulant (DOAC) in patients with cancer, Journal de Médecine Vasculaire.2020;45:6S31-6S38].

Yves.lenoc : /* Quelles sont les indications des AOD ? */

2021-06-02T08:55:40Z

Quelles sont les indications des AOD ?

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	'''Mots clés''' : agents anticoagulants; utilisation [''anticoagulant agents; utilization'']		'''Mots clés''' : agents anticoagulants; utilisation [''anticoagulant agents; utilization'']

			==Le recours aux AOD est-il différent chez un patient cancéreux ?==

			'''Les thromboses associées au cancer sont la seconde cause de décès chez ces patients après la progression tumorale.'''

			Les patients recevant une chimiothérapie ont un risque de 8 à 12% de présenter un ETEV et certaines localisations tumorales sont particulièrement concernées (poumon, estomac, ovaire et cerveau). Certaines thérapeutiques accroissent également le risque thrombotique : chimiothérapie, traitements anti-angiogéniques, hormonothérapie et érythropoïétine (EPO) [1].

			===En prévention secondaire===

			Après une thrombose associée au cancer, différentes études ont comparé les AOD et les autres anticoagulants, en particulier sur le risque de récurrences des ETEV.

			Une méta-analyse de ces essais [2] montre un risque plus bas de récidive d'ETEV pour les participants traités par AOD comparés à ceux traités par HBPM ou AVK (RR 0,63 ; 0,51–0,79 ; p < 0,0001).

			En comparaison avec les HBPM, les AOD ne présentaient pas de différence significative de risque d'hémorragies majeures (RR 1,31 ; 0,78–2,18 ; p = 0,31) mais un risque augmenté pour les hémorragies non majeures (RR 1,60 ; 1,13–2,26 ; p = 0,008).

			En phase aiguë des thromboses liées au cancer, l'utilisation des AOD peut être envisagée après 5 jours d'HBPM, et même d'emblée à posologie renforcée pour le Rivaroxaban [3].

			===En prévention primaire===

			Deux études ont été récemment réalisées comparant Rivaroxaban (CASSINI) et Apixaban (AVERT) contre placebo chez des patients cancéreux à haut risque d'ETEV (grade ≥ 2 de [http://medicalcul.free.fr/khorana.html Khorana] correspondant à un risque de plus de 10%).

			* L'essai CASSINI comparant 6 mois de prévention antithrombotique par Rivaroxaban 10 mg/j à un placebo chez 841 patients montre une réduction des ETEV (HR 0,40 ; 0,20–0,80), sans augmentation significative des hémorragies majeures (HR 1,96 ; 0,59–6,49) [4].

			* L'essai AVERT comparant Apixaban (2,5 mg 2 fois par jour) au placebo pendant 6 mois chez 573 patients cancéreux débutant une chimiothérapie montrait une réduction significative des ETEV sous Apixaban (4,2% vs 10,2% ; HR 0,41 ; 0,26–0,65 ; p<0,001), mais un risque augmenté de saignements majeurs (3,5% vs 1,8% ; HR 2,0 ;1,01–3,95 ; p=0,046) [5].

			'''Le cancer est associé à un risque d'ETEV augmenté, à évaluer en particulier après une première thrombose ou en péri-opératoire'''.

			'''Qualité de la preuve''' : Grade 3

			'''Mots clés''': agents anticoagulants; cancers [''anticoagulant agents; neoplasms''].

			Références :

			[1] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7684816/ Khorana AA, Cohen AT, Carrier M, et al. Prevention of venous thromboembolism in ambulatory patients with cancer. ESMO Open 2020;5: e000948. doi:10.1136/ esmoopen-2020-000948].

			[2] [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7642281/ Desai R, Koipallil GK, Thomas N, et al. Efficacy and safety of direct oral anticoagulants for secondary prevention of cancer associated thrombosis: a meta-analysis of randomized controlled trials, Nature research. 2020; 10:18945].

			[3] [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31492632/ Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A et al. International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel. 2019 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2019 Oct;20(10):e566-e581].

			[4]. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in high-risk ambulatory patients with cancer. N Engl J Med 2019; 380: 720–8.

			[5]. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al. Apixaban to prevent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2019; 380: 711–9.

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2021-05-03T17:25:58Z

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