AVK - Historique des versions

Admin le 13 février 2026 à 08:49

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Admin le 13 février 2026 à 07:44

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Admin le 13 février 2026 à 07:43

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Admin le 13 février 2026 à 07:40

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Admin le 12 février 2026 à 13:25

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Yves.lenoc le 19 septembre 2016 à 12:55

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Yves.lenoc : /* Bibliomed */

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Bibliomed

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	===Bibliomed===		===Bibliomed===

	[http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/~~publications~~/bibliomed/652_Anticoagulation_dans_la_thrombose_veineuse_superficielle_des_membres_inferieurs.pdf Anticoagulation dans la thrombose superficielle des membres inférieurs]		[http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/652_Anticoagulation_dans_la_thrombose_veineuse_superficielle_des_membres_inferieurs.pdf Anticoagulation dans la thrombose superficielle des membres inférieurs]

	[http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/~~publications~~/bibliomed/647_Thrombose_veineuse_superficielle_peut_etre_pas_si_benigne.pdf Thrombose veineuse superficielle : peut-être pas si bénigne...]		[http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/647_Thrombose_veineuse_superficielle_peut_etre_pas_si_benigne.pdf Thrombose veineuse superficielle : peut-être pas si bénigne...]

	[http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/~~publications~~/bibliomed/578_FA_de_la_personne_agee.pdf Fibrillation auriculaire de la personne âgée...]		[http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/578_FA_de_la_personne_agee.pdf Fibrillation auriculaire de la personne âgée...]

	[http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/~~publications~~/bibliomed/565%20FA_Quel_antiarythmique_prescrire.pdf Fibrillation auriculaire : quel antiarythmique prescrire ?]		[http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/565%20FA_Quel_antiarythmique_prescrire.pdf Fibrillation auriculaire : quel antiarythmique prescrire ?]

	[http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/~~publications~~/bibliomed/562_Fibrillation_auriculaire_Reduire_ou_ralentir.pdf Fibrillation auriculaire : réduire ou ralentir ?]		[http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/562_Fibrillation_auriculaire_Reduire_ou_ralentir.pdf Fibrillation auriculaire : réduire ou ralentir ?]

	[http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/~~publications~~/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillations auriculaires isolées : lesquelles anticoaguler ?]		[http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillations auriculaires isolées : lesquelles anticoaguler ?]

	[http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/~~publications~~/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillation auriculaire : quels patients anticoaguler ?]		[http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillation auriculaire : quels patients anticoaguler ?]

	~~[http://www.mbpu.net/unaformec/publications/bibliomed/518_Soins_dentaires_et_prevention_thromboembolique.pdf Soins dentaires et prévention thrombo-embolique~~]

			[http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/518_Soins_dentaires_et_prevention_thromboembolique.pdf Soins dentaires et prévention thrombo-embolique]

	==Mots clés==		==Mots clés==
	AVK, anticoagulants, fibrillation auriculaire, antithrombotiques		AVK, anticoagulants, fibrillation auriculaire, antithrombotiques

Yves.lenoc le 9 novembre 2015 à 13:01

2015-11-09T13:01:08Z

Yves.lenoc le 9 novembre 2015 à 10:19

2015-11-09T10:19:07Z

Nouvelle page

===Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires===

[[Fichier:Questionswiki.jpg|right|link=https://docs.google.com/forms/d/1lHgWVKt_iajyWnu-2rPbX5MBsLSGOM7bRspv93Bu-og/viewform]]Ce wiki est un projet collaboratif, auquel chacun peut apporter sa pierre, soit par les questions issues de sa pratique pour lesquelles les réponses sont incertaines ou absentes, soit par les réponses qu'il souhaite lui-même apporter.

Vous devez pour cela vous entrer votre question ou votre commentaire [https://docs.google.com/forms/d/1lHgWVKt_iajyWnu-2rPbX5MBsLSGOM7bRspv93Bu-og/viewform en utilisant notre formulaire en ligne ici...]

----

==Diagnostic==

===Comment reconnaÃ®tre une hémorragie grave lors d'un traitement par AVK ?===

Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d'un traitement par AVK est définie par la présence d'au moins un des critères suivants :

- hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ;

- instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ;

- nécessité d'un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle,
endoscopie ;

- nécessité de transfusion de culots globulaires ;

- localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple :

- hémorragie intracrânienne et intraspinale,

- hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire,

- hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde,

- hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge,

- hémorragie digestive aiguë,

- hémarthrose.

S'il n'existe aucun de ces critères, l'hémorragie est qualifiée de non grave.

''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.

Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

==Traitement==

===Quelle attitude adopter devant un INR élevé chez un patient sous AVK ?===
[[Fichier:mesures_avk.png|200px|thumb|left|Dans le cadre de la prise en charge d'un surdosage asymptomatique, il est recommandé
de privilégier une prise en charge ambulatoire, si le contexte médical et social le permet.
L'hospitalisation est préférable s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).
L'absence d'hospitalisation impose de bien informer le patient et son entourage :
â€¢ de l'existence d'un risque hémorragique à court terme ;
â€¢ des signes d'alerte : la constatation d'un saignement, même minime, ou tout
symptôme nouveau doit conduire à une consultation médicale dans les plus brefs délais.
Quel que soit le mode de prise en charge, les mesures du tableau 1 sont recommandées.]]
'''INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)'''

- INR < 4 · pas de saut de prise · pas d'apport de vitamine K

- 4 ≤ INR < 6 · saut d'une prise · pas d'apport de vitamine K

- 6 ≤ INR < 10 · arrêt du traitement par AVK. 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A2)

'''INR ≥ 10''' · arrêt du traitement par AVK

· 5 mg de vitamine K per os (1/2 ampoule buvable forme adulte) (grade A)

· un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé

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'''INR cible ≥ 3 (fenêtre 2,5 – 3,5 ou 3 – 4,5)'''

4 ≤ INR < 6 : · pas de saut de prise

· pas d'apport de vitamine K

6 ≤ INR < 10

· saut d'une prise

· un avis spécialisé (ex. cardiologue si le patient est porteur d'une prothèsevalvulaire mécanique) est recommandé pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

INR ≥ 10 · un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé

La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l'adaptation
éventuelle de la posologie.

Un contrôle de l'INR doit être réalisé le lendemain.

En cas de persistance d'un INR suprathérapeutique, les recommandations précédentes (cf. tableau 1) restent valables et doivent être reconduites.
La surveillance ultérieure de l'INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.
La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l'adaptation éventuelle de la posologie.
Un contrôle de l'INR doit être réalisé le lendemain.

En cas de persistance d'un INR suprathérapeutique, les recommandations précédentes (cf. tableau 1) restent valables et doivent être reconduites.
La surveillance ultérieure de l'INR doit se calquer sur celle habituellement réalisée lors de la mise en route du traitement.

''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.

Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

===Que faire chez un patient sous AVK victime d'un traumatisme crânien ?===

Il est recommandé de mesurer l'INR en urgence et d'adopter la même conduite que celle définie pour les hémorragies spontanées, graves ou non graves, suivant la nature du traumatisme.

En cas de traumatisme crânien, sont recommandées :

- l'hospitalisation systématique pour surveillance pendant au moins 24 heures ;

- la réalisation d'un scanner cérébral :

-- immédiatement s'il existe une symptomatologie neurologique,

-- dans un délai rapide (4 à 6 heures) dans les autres cas (grade C).

''Qualité de la preuve : Grade C''.

Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

==Coordination des soins==

===Quels sont les actes de chirurgie réalisables sous AVK ?===

Certaines chirurgies ou certains actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés, peuvent être réalisés chez des patients traités par un AVK dans la zone thérapeutique usuelle (INR compris entre 2 et 3).

Le traitement par AVK peut alors être poursuivi après avoir vérifié l'absence de surdosage. Toutefois, la prise d'autres médicaments interférant avec l'hémostase, ou 4 Le risque thrombotique des PVM en position mitrale, des PVM de 1re génération, ou lorsque le patient est porteur de 2 PVM, est supérieur au risque des PVM en position aortique, mais il n'a jamais été étudié dans un contexte d'hémorragie intracrânienne. l'existence d'une comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l'interruption de l'AVK.

Ces situations concernent :

- la chirurgie cutanée (grade C) ;

- la chirurgie de la cataracte (grade C) ;

- les actes de rhumatologie de faible risque hémorragique (cf. annexe 1) ;

- certains actes de chirurgie bucco-dentaire (se rapporter aux recommandations de la Société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale : www.societechirbuc.com) ;

- certains actes d'endoscopie digestive (se rapporter aux recommandations de la Société française d'endoscopie digestive : www.sfed.org).

Dans les autres cas, l'arrêt des AVK ou leur antagonisation en cas d'urgence est recommandé.

La valeur de 1,5 (1,2 en neurochirurgie) peut être retenue comme seuil d'INR en dessous duquel il n'y a pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires.

Il est rappelé que les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK, mais que les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.

Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

===Comment passer des AVK à l'héparine en cas de chirurgie programmée ?===

Il est recommandé de mesurer l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :

- si l'INR est en zone thérapeutique, il est recommandé d'arrêter l'AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et de commencer l'héparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan) ou de warfarine (Coumadine) ou 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol (Sintrom) ;

- si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médico-chirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais. Si la procédure de relais n'est pas réalisée dans un parcours de soins coordonné en ville, il est recommandé d'hospitaliser le patient, au plus tard la veille de la chirurgie, pour adapter l'anticoagulation.

La réalisation d'un INR la veille de l'intervention est recommandée. Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l'intervention bénéficient de l'administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.

''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.

Source : [http://www.unaformec.org/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

==Outils pour les médecins==

===Score CHADS2===
Ce score permet d'identifier les patients en fibrillation auriculaire qui peuvent bénéficier d'un traitement par AVK.

[http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk/ Calcul du score en ligne]

'''Deux références bibliographiques.'''

- [http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=35142 Revue Médicale Suisse Fibrillation auriculaire, quels patients anticoaguler ?]

Le score CHADS2 ne s'appli que pas aux patients en FA ayant une cardiopathie valvulaire (rétrécissement et régurgitation mitrale, prothèses valvulaires mécaniques ou bioprothèse). Ces patients ont un risque embolique important et doivent tous recevoir une anticoagulation orale. La prévention des événements emboliques, soit par l'aspirine pour les risques faibles, soit par des AVK chez les patients à risque intermédiaire ou élevé, doit être considérée pour la majorité des patients avec FA chronique non valvulaire qui présentent les facteurs de risque du score CHADS2 (tableau 5). Tous les schémas s'accordent sur le fait que les patients à risque faible d'AVC (< 2% an) ne bénéficient pas de manière substantielle d'une anticoagulation et peuvent être traités avec de l'aspirine 100 mg/j seule.

Les patients avec un score de 1 sont considérés à risque intermédiaire (entre 3 à 5%). Ces patients peuvent être traités soit avec de l'aspirine, soit avec des AVK : le choix dépend de plusieurs facteurs, notamment le risque hémor ragique, la possibilité d'assurer une surveillance satisfaisante de l'International normalized ratio (IRN) et le choix du patient.

Les patients avec un score ≥ 2 sont à risque élevé d'AVC (≥ 6%). Ceux aux antécédents thromboemboliques ont un risque particulièrement élevé, proche de 10%.9 Une anticoagulation par AVK est fortement recommandée. Chez les patients avec un score CHADS2 ≥ 2 qui ne peuvent pas recevoir un AVK, un traitement par dabigatran, un inhibiteur oral direct de la thrombine, peut être considéré18 (ce médicament présent dans quelques pays européens n'est pas encore disponible sur le marché suisse).

- [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18574273?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition).]

==Outils pour les patients==

===Questions-réponses pour les patients===

[http://ansm.sante.fr/content/download/6121/59397/version/11/file/QR_avk.pdf Télécharger la plaquette]

===Carnet d'information et de suivi du traitament anticoagulant===

[http://ansm.sante.fr/content/download/6362/61513/version/10/file/Avk_Carnet-patient_20072012.pdf Télécharger le carnet]

Carnet d'information et de suivi du traitement par AVK

Modalités de diffusion du carnet de suivi

'''Vous êtes médecin'''

Pour obtenir des carnets de suivi à distribuer à vos patients, adressez vous à :

La Fédération Française de Cardiologie (FFC)

50, rue des Colonnes du Trône 75012 Paris

fax : 01 43 87 98 12

e-mail : infos@fedecardio.com

'''Vous êtes biologiste ou vous êtes pharmacien'''

Pour obtenir des carnets de suivi à distribuer à vos patients, adressez vous au :

Comité d'Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française (CESPHARM)
e-mail : cespharm@ordre.pharmacien.fr

Commande en ligne sur le site www.cespharm.fr

==Références==

===Bibliomed===

[http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/652_Anticoagulation_dans_la_thrombose_veineuse_superficielle_des_membres_inferieurs.pdf Anticoagulation dans la thrombose superficielle des membres inférieurs]

[http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/647_Thrombose_veineuse_superficielle_peut_etre_pas_si_benigne.pdf Thrombose veineuse superficielle : peut-être pas si bénigne...]

[http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/578_FA_de_la_personne_agee.pdf Fibrillation auriculaire de la personne âgée...]

[http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/565%20FA_Quel_antiarythmique_prescrire.pdf Fibrillation auriculaire : quel antiarythmique prescrire ?]

[http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/562_Fibrillation_auriculaire_Reduire_ou_ralentir.pdf Fibrillation auriculaire : réduire ou ralentir ?]

[http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillations auriculaires isolées : lesquelles anticoaguler ?]

[http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillation auriculaire : quels patients anticoaguler ?]

[http://www.unaformec.org/publications/bibliomed/518_Soins_dentaires_et_prevention_thromboembolique.pdf Soins dentaires et prévention thrombo-embolique]

==Mots clés==
AVK, anticoagulants, fibrillation auriculaire, antithrombotiques

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	==Diagnostic==		==Diagnostic==

	===Comment ~~reconnaÃ®tre~~ une hémorragie grave lors d'un traitement par AVK ?===		===Comment reconnaître une hémorragie grave lors d'un traitement par AVK ?===

	Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d'un traitement par AVK est définie par la présence d'au moins un des critères suivants :		Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d'un traitement par AVK est définie par la présence d'au moins un des critères suivants :
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	- hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ;		- hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ;

	- instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ;		- instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmHg, ou tout signe de choc ;

	- nécessité d'un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle,		- nécessité d'un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle,
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	- hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge,		- hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge,

	- hémorragie digestive ~~aiguë~~,		- hémorragie digestive aigue,

	- hémarthrose.		- hémarthrose.
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	L'hospitalisation est préférable s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).		L'hospitalisation est préférable s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique, comorbidité).
	L'absence d'hospitalisation impose de bien informer le patient et son entourage :		L'absence d'hospitalisation impose de bien informer le patient et son entourage :
	â€¢ de l'existence d'un risque hémorragique à court terme ;		â€¢ de l'existence d'un risque hémorragique à court terme ;
	â€¢ des signes d'alerte : la constatation d'un saignement, même minime, ou tout		â€¢ des signes d'alerte : la constatation d'un saignement, même minime, ou tout
	symptôme nouveau doit conduire à une consultation médicale dans les plus brefs délais.		symptôme nouveau doit conduire à une consultation médicale dans les plus brefs délais.
	Quel que soit le mode de prise en charge, les mesures du tableau 1 sont recommandées.]]		Quel que soit le mode de prise en charge, les mesures du tableau 1 sont recommandées.]]
	'''INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)'''		'''INR cible 2,5 (fenêtre entre 2 et 3)'''
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	- 4 ≤ INR < 6 · saut d'une prise · pas d'apport de vitamine K		- 4 ≤ INR < 6 · saut d'une prise · pas d'apport de vitamine K

	- 6 ≤ INR < 10 · arrêt du traitement par AVK. 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A2)		- 6 ≤ INR < 10 · arrêt du traitement par AVK. 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) (grade A2)


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	· saut d'une prise		· saut d'une prise

	· un avis spécialisé (ex. cardiologue si le patient est porteur d'une prothèsevalvulaire mécanique) est recommandé pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)		· un avis spécialisé (ex. cardiologue si le patient est porteur d'une prothèsevalvulaire mécanique) est recommandé pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K per os (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)


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	-- immédiatement s'il existe une symptomatologie neurologique,		-- immédiatement s'il existe une symptomatologie neurologique,

	-- dans un délai rapide (4 à 6 heures) dans les autres cas (grade C).		-- dans un délai rapide (4 à 6 heures) dans les autres cas (grade C).

	''Qualité de la preuve : Grade C''.		''Qualité de la preuve : Grade C''.
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	Certaines chirurgies ou certains actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés, peuvent être réalisés chez des patients traités par un AVK dans la zone thérapeutique usuelle (INR compris entre 2 et 3).		Certaines chirurgies ou certains actes invasifs, responsables de saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés, peuvent être réalisés chez des patients traités par un AVK dans la zone thérapeutique usuelle (INR compris entre 2 et 3).

	Le traitement par AVK peut alors être poursuivi après avoir vérifié l'absence de surdosage. Toutefois, la prise d'autres médicaments interférant avec l'hémostase, ou 4 Le risque thrombotique des PVM en position mitrale, des PVM de 1re génération, ou lorsque le patient est porteur de 2 PVM, est supérieur au risque des PVM en position aortique, mais il n'a jamais été étudié dans un contexte d'hémorragie intracrânienne. l'existence d'une comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l'interruption de l'AVK.		Le traitement par AVK peut alors être poursuivi après avoir vérifié l'absence de surdosage. Toutefois, la prise d'autres médicaments interférant avec l'hémostase, ou 4 Le risque thrombotique des PVM en position mitrale, des PVM de 1re génération, ou lorsque le patient est porteur de 2 PVM, est supérieur au risque des PVM en position aortique, mais il n'a jamais été étudié dans un contexte d'hémorragie intracrânienne. l'existence d'une comorbidité, augmente le risque hémorragique et peut conduire à choisir l'interruption de l'AVK.

	Ces situations concernent :		Ces situations concernent :
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	Source : [http://www.unaformec.org/uploads/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.unaformec.org/uploads/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

	===Comment passer des AVK à l'héparine en cas de chirurgie programmée ?===		===Comment passer des AVK à l'héparine en cas de chirurgie programmée ?===

	Il est recommandé de mesurer l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :		Il est recommandé de mesurer l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :

	- si l'INR est en zone thérapeutique, il est recommandé d'arrêter l'AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et de commencer l'héparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan) ou de warfarine (Coumadine) ou 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol (Sintrom) ;		- si l'INR est en zone thérapeutique, il est recommandé d'arrêter l'AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et de commencer l'héparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan) ou de warfarine (Coumadine) ou 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol (Sintrom) ;

	- si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médico-chirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais. Si la procédure de relais n'est pas réalisée dans un parcours de soins coordonné en ville, il est recommandé d'hospitaliser le patient, au plus tard la veille de la chirurgie, pour adapter l'anticoagulation.		- si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médico-chirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais. Si la procédure de relais n'est pas réalisée dans un parcours de soins coordonné en ville, il est recommandé d'hospitaliser le patient, au plus tard la veille de la chirurgie, pour adapter l'anticoagulation.

	La réalisation d'un INR la veille de l'intervention est recommandée. Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l'intervention bénéficient de l'administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.		La réalisation d'un INR la veille de l'intervention est recommandée. Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l'intervention bénéficient de l'administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.

	''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.		''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.
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	- [http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=35142 Revue Médicale Suisse Fibrillation auriculaire, quels patients anticoaguler ?]		- [http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=35142 Revue Médicale Suisse Fibrillation auriculaire, quels patients anticoaguler ?]

	Le score CHADS2 ne s'appli que pas aux patients en FA ayant une cardiopathie valvulaire (rétrécissement et régurgitation mitrale, prothèses valvulaires mécaniques ou bioprothèse). Ces patients ont un risque embolique important et doivent tous recevoir une anticoagulation orale. La prévention des événements emboliques, soit par l'aspirine pour les risques faibles, soit par des AVK chez les patients à risque intermédiaire ou élevé, doit être considérée pour la majorité des patients avec FA chronique non valvulaire qui présentent les facteurs de risque du score CHADS2 (tableau 5). Tous les schémas s'accordent sur le fait que les patients à risque faible d'AVC (< 2% an) ne bénéficient pas de manière substantielle d'une anticoagulation et peuvent être traités avec de l'aspirine 100 mg/j seule.		Le score CHADS2 ne s'appli que pas aux patients en FA ayant une cardiopathie valvulaire (rétrécissement et régurgitation mitrale, prothèses valvulaires mécaniques ou bioprothèse). Ces patients ont un risque embolique important et doivent tous recevoir une anticoagulation orale. La prévention des événements emboliques, soit par l'aspirine pour les risques faibles, soit par des AVK chez les patients à risque intermédiaire ou élevé, doit être considérée pour la majorité des patients avec FA chronique non valvulaire qui présentent les facteurs de risque du score CHADS2 (tableau 5). Tous les schémas s'accordent sur le fait que les patients à risque faible d'AVC (< 2% an) ne bénéficient pas de manière substantielle d'une anticoagulation et peuvent être traités avec de l'aspirine 100 mg/j seule.

	Les patients avec un score de 1 sont considérés à risque intermédiaire (entre 3 à 5%). Ces patients peuvent être traités soit avec de l'aspirine, soit avec des AVK : le choix dépend de plusieurs facteurs, notamment le risque hémor ragique, la possibilité d'assurer une surveillance satisfaisante de l'International normalized ratio (IRN) et le choix du patient.		Les patients avec un score de 1 sont considérés à risque intermédiaire (entre 3 à 5%). Ces patients peuvent être traités soit avec de l'aspirine, soit avec des AVK : le choix dépend de plusieurs facteurs, notamment le risque hémor ragique, la possibilité d'assurer une surveillance satisfaisante de l'International normalized ratio (IRN) et le choix du patient.

	Les patients avec un score ≥ 2 sont à risque élevé d'AVC (≥ 6%). Ceux aux antécédents thromboemboliques ont un risque particulièrement élevé, proche de 10%.9 Une anticoagulation par AVK est fortement recommandée. Chez les patients avec un score CHADS2 ≥ 2 qui ne peuvent pas recevoir un AVK, un traitement par dabigatran, un inhibiteur oral direct de la thrombine, peut être considéré18 (ce médicament présent dans quelques pays européens n'est pas encore disponible sur le marché suisse).		Les patients avec un score ≥ 2 sont à risque élevé d'AVC (≥ 6%). Ceux aux antécédents thromboemboliques ont un risque particulièrement élevé, proche de 10%.9 Une anticoagulation par AVK est fortement recommandée. Chez les patients avec un score CHADS2 ≥ 2 qui ne peuvent pas recevoir un AVK, un traitement par dabigatran, un inhibiteur oral direct de la thrombine, peut être considéré18 (ce médicament présent dans quelques pays européens n'est pas encore disponible sur le marché suisse).


Ligne 205 :		Ligne 205 :
	'''Vous êtes médecin'''		'''Vous êtes médecin'''

	Pour obtenir des carnets de suivi à distribuer à vos patients, adressez vous à :		Pour obtenir des carnets de suivi à distribuer à vos patients, adressez vous à :

	La Fédération Française de Cardiologie (FFC)		La Fédération Française de Cardiologie (FFC)
Ligne 218 :		Ligne 218 :
	'''Vous êtes biologiste ou vous êtes pharmacien'''		'''Vous êtes biologiste ou vous êtes pharmacien'''

	Pour obtenir des carnets de suivi à distribuer à vos patients, adressez vous au :		Pour obtenir des carnets de suivi à distribuer à vos patients, adressez vous au :

	Comité d'Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française (CESPHARM)		Comité d'Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française (CESPHARM)

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	''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.		''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.

	Source : [http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.unaformec.org/uploads/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]


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	''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.		''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.

	Source : [http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.unaformec.org/uploads/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

	===Que faire chez un patient sous AVK victime d'un traumatisme crânien ?===		===Que faire chez un patient sous AVK victime d'un traumatisme crânien ?===
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	''Qualité de la preuve : Grade C''.		''Qualité de la preuve : Grade C''.

	Source : [http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.unaformec.org/uploads/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]


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	Il est rappelé que les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK, mais que les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.		Il est rappelé que les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK, mais que les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.

	Source : [http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.unaformec.org/uploads/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

	===Comment passer des AVK à l'héparine en cas de chirurgie programmée ?===		===Comment passer des AVK à l'héparine en cas de chirurgie programmée ?===
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	''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.		''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.

	Source : [http://www.~~mbpu~~.~~net~~/~~unaformec~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.unaformec.org/uploads/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

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	''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.		''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.

	Source : [http://www.unaformec~~.org~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]


Ligne 102 :		Ligne 102 :
	''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.		''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.

	Source : [http://www.unaformec~~.org~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

	===Que faire chez un patient sous AVK victime d'un traumatisme crânien ?===		===Que faire chez un patient sous AVK victime d'un traumatisme crânien ?===
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	''Qualité de la preuve : Grade C''.		''Qualité de la preuve : Grade C''.

	Source : [http://www.unaformec~~.org~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]


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	Il est rappelé que les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK, mais que les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.		Il est rappelé que les injections sous-cutanées peuvent être réalisées sans interruption des AVK, mais que les injections intramusculaires présentent un risque hémorragique et sont déconseillées.

	Source : [http://www.unaformec~~.org~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]

	===Comment passer des AVK à l'héparine en cas de chirurgie programmée ?===		===Comment passer des AVK à l'héparine en cas de chirurgie programmée ?===
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	''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.		''Qualité de la preuve : Accord professionnel''.

	Source : [http://www.unaformec~~.org~~/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]		Source : [http://www.mbpu.net/unaformec/SFDRMG/URIAP/recos/surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_recommandations_v2.pdf GEHT-HAS 2008]


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	===Bibliomed===		===Bibliomed===

	[http://www.unaformec~~.org~~/publications/bibliomed/652_Anticoagulation_dans_la_thrombose_veineuse_superficielle_des_membres_inferieurs.pdf Anticoagulation dans la thrombose superficielle des membres inférieurs]		[http://www.mbpu.net/unaformec/publications/bibliomed/652_Anticoagulation_dans_la_thrombose_veineuse_superficielle_des_membres_inferieurs.pdf Anticoagulation dans la thrombose superficielle des membres inférieurs]

	[http://www.unaformec~~.org~~/publications/bibliomed/647_Thrombose_veineuse_superficielle_peut_etre_pas_si_benigne.pdf Thrombose veineuse superficielle : peut-être pas si bénigne...]		[http://www.mbpu.net/unaformec/publications/bibliomed/647_Thrombose_veineuse_superficielle_peut_etre_pas_si_benigne.pdf Thrombose veineuse superficielle : peut-être pas si bénigne...]

	[http://www.unaformec~~.org~~/publications/bibliomed/578_FA_de_la_personne_agee.pdf Fibrillation auriculaire de la personne âgée...]		[http://www.mbpu.net/unaformec/publications/bibliomed/578_FA_de_la_personne_agee.pdf Fibrillation auriculaire de la personne âgée...]

	[http://www.unaformec~~.org~~/publications/bibliomed/565%20FA_Quel_antiarythmique_prescrire.pdf Fibrillation auriculaire : quel antiarythmique prescrire ?]		[http://www.mbpu.net/unaformec/publications/bibliomed/565%20FA_Quel_antiarythmique_prescrire.pdf Fibrillation auriculaire : quel antiarythmique prescrire ?]

	[http://www.unaformec~~.org~~/publications/bibliomed/562_Fibrillation_auriculaire_Reduire_ou_ralentir.pdf Fibrillation auriculaire : réduire ou ralentir ?]		[http://www.mbpu.net/unaformec/publications/bibliomed/562_Fibrillation_auriculaire_Reduire_ou_ralentir.pdf Fibrillation auriculaire : réduire ou ralentir ?]

	[http://www.unaformec~~.org~~/publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillations auriculaires isolées : lesquelles anticoaguler ?]		[http://www.mbpu.net/unaformec/publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillations auriculaires isolées : lesquelles anticoaguler ?]

	[http://www.unaformec~~.org~~/publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillation auriculaire : quels patients anticoaguler ?]		[http://www.mbpu.net/unaformec/publications/bibliomed/546_Fibrillations_auriculaires_isolees_lesquelles_anticoaguler.pdf Fibrillation auriculaire : quels patients anticoaguler ?]

	[http://www.unaformec~~.org~~/publications/bibliomed/518_Soins_dentaires_et_prevention_thromboembolique.pdf Soins dentaires et prévention thrombo-embolique]		[http://www.mbpu.net/unaformec/publications/bibliomed/518_Soins_dentaires_et_prevention_thromboembolique.pdf Soins dentaires et prévention thrombo-embolique]


	==Mots clés==		==Mots clés==
	AVK, anticoagulants, fibrillation auriculaire, antithrombotiques		AVK, anticoagulants, fibrillation auriculaire, antithrombotiques