Voir la source de Carence en vitamine D chez l'adulte

===Projet collaboratif et formulaire pour poster vos questions et/ou vos commentaires===

[[Fichier:Questionswiki.jpg‎|right|link=https://docs.google.com/forms/d/1lHgWVKt_iajyWnu-2rPbX5MBsLSGOM7bRspv93Bu-og/viewform]]Ce wiki est un projet collaboratif, auquel chacun peut apporter sa pierre, soit par les questions issues de sa pratique pour lesquelles les réponses sont incertaines ou absentes, soit par les réponses qu'il souhaite lui-même apporter.

Vous devez pour cela vous entrer votre question ou votre commentaire [https://docs.google.com/forms/d/1lHgWVKt_iajyWnu-2rPbX5MBsLSGOM7bRspv93Bu-og/viewform en utilisant notre formulaire en ligne ici...]

----

===Quelle est la définition d’un « déficit » en vitamine D ?===

'''Il n’y a pas de définition ''clinique'' autre que le constat d’une corrélation entre ce déficit et différentes pathologies, en premier lieu osseuses. La définition ''biologique'' (taux sérique insuffisant) pose entre autres questions celle du seuil à retenir.'''

''Le déficit en vitamine D'' diminue l’absorption osseuse du calcium. Les carences en vitamine D (vit D) les mieux documentées concernent le squelette (rachitisme chez l’enfant, ostéoporose chez le sujet âgé, voire ostéomalacie en cas de carences profondes). De nombreuses autres pathologies sont fréquemment évoquées. 

''Le déficit sérique (vitaminémie basse)'' est significativement associé à un risque plus important de fracture ostéoporotique, indépendamment de tout autre facteur et plus généralement à une mortalité 2 à 5 fois plus élevée dans une revue systématique d’études prospectives. Après 65 ans, vitaminémie D et performances physiques sont corrélées. 

Références :

* Pérez-Lópeza FR, Brincat M, Erel CT, Tremollières F, Gambacciani M, Lambrinoudaki I et al. EMAS position statement: Vitamin D and postmenopausal health. Maturitas. 2012;71:83–8.

* Hanley DA, Cranney A, Jones G, Whiting SJ, Leslie WD, Cole DEC et al. Vitamin D in adult health and disease: a review and guideline statement from Osteoporosis Canada. CMAJ. 2010;182(12):E610-E618.

Qualité de la preuve : niveau 1

===Quelles sont les causes de déficit en vitamine D ?===

'''La cause principale est une insuffisance de l’exposition solaire, principale source de synthèse de la vitamine.'''

La synthèse cutanée, principale source de la vitamine D chez l’homme, peut être altérée pour de nombreuses raisons :

– Peau foncée : les sujets de peau noire ont besoin d’un temps d’exposition 3 à 5 fois supérieur par rapports à ceux de peau blanche ; 

– Peau vieillie ; 

– Sous-exposition solaire où interviennent la géographie, la pollution atmosphérique, les modes d’habillage et d’habitat, notamment en institutions pour personnes âgées ; 

– Crèmes de protection solaire d’indice ≥ 30 : réduction de plus de 95% de la synthèse de la vitamine.

Très peu d’aliments apportent de la vitamine D (possible défaut d’apport).

D’autres causes sont associées au déficit en vitamine D (insuffisance d’absorption ou excès d’élimination) :

- Obésité (BMI ≥ 30) 

- Syndromes de malabsorption des graisses
   
- Chirurgie bariatrique.

- Hyperparathyroïdisme primaire.

- Maladie rénale chronique.

- Lymphomes.

- Prise de certains médicaments compétitifs : anticonvulsivants, traitements du SIDA … 

Références :

* [http://www.endo-society.org/guidelines/final/upload/final-standalone-vitamin-d-guideline.pdf Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari A, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP and al. Evaluation, treatment and prevention of vitamine D deficiency . An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011. 96(7):1911–30.]

* [http://www.academie-medecine.fr/Upload/rapport%20vitamine%20D.%20Juin%20docx)1.pdf Académie nationale de médecine. Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D Rapport, conclusions et recommandations. Mai 2012.]

* Holick MF. Vitamine D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81.

Mots clés : carence en vitamine D – étiologie

Qualité de la preuve : niveau 3.

===Quelle est l’épidémiologie des déficits en vitamine D ?===

'''L’insuffisance en vitamine D concerne principalement les personnes âgées en institution.'''

Là se pose la question de la signification des seuils biologiques de 25(OH)D retenus par différents consensus d’experts :

- Il y aurait carence au dessous de 20 ng/ml (ou 50 nmol/l)

- Et insuffisance entre 21 et 29 ng/ml (52,5 à 72,5 nmol/l).

La valeur plafond admise en France comme normale est de 75 ng/ml, mais il n’y a aucun signe d’intoxication connu pour des valeurs entre 75 et 200 ng/ml. 

Avec ces définitions, la grande majorité de la population française serait en déficit, ce qui pose tout de même question sur la signification réelle de ces chiffres.  Il est estimé que de 20 à 100% des hommes et femmes vivant en institution présentent un déficit en vitamine D, mais aussi de nombreux enfants et adultes jeunes (par exemple 2 sur 3 en fin d’hiver dans une étude réalisée à Boston, USA).

Références:

* [http://www.endo-society.org/guidelines/final/upload/final-standalone-vitamin-d-guideline.pdf Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari A, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP and al. Evaluation, treatment and prevention of vitamine D deficiency . An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011. 96(7):1911–30.]

* [http://www.academie-medecine.fr/Upload/rapport%20vitamine%20D.%20Juin%20docx)1.pdf Académie nationale de médecine. Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D Rapport, conclusions et recommandations. Mai 2012.]

* Holick MF. Vitamine D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81.

* Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT and al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998;338:777-83.

Mots clés : carence en vitamine D – épidémiologie

Qualité de la preuve : niveau 3.

===Quelles sont les principales conséquences d’un déficit en vitamine D ?===

1/'' Chez l’enfant'' : '''Le déficit en vitamine D en période de faible minéralisation osseuse est responsable de déformations osseuses rachitiques.'''

2/ ''Chez l’adulte'' : '''Un déficit en vitamine D est un facteur de risque majeur de fracture ostéoporotique.'''

Les plus concernés par ce risque sont les patients âgés et plus particulièrement les femmes après la ménopause, mais aussi les hommes. Le risque  est aggravé après 65 ans par la diminution progressive des performances physiques et de la masse musculaire responsable de problèmes d’équilibre et de risque de chutes.

Un déficit en vitamine D  a été observé dans de nombreuses autres pathologies :

- Pathologies cardio-vasculaires (HTA – insuffisance cardiaque – athérosclérose carotidienne)

- Déficits fonctionnels neurologiques (troubles cognitifs – dépression – Parkinson…)

- Diabète T2 et complications micro-vasculaires

- Cancers notamment du sein et du colon.

- Maladies infectieuses notamment respiratoires (BPCO – asthme).

- Déficits immunitaires (SIDA).

Références :

* [http://www.endo-society.org/guidelines/final/upload/final-standalone-vitamin-d-guideline.pdf Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari A, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP and al. Evaluation, treatment and prevention of vitamine D deficiency . An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011. 96(7):1911–30.]

* [http://www.academie-medecine.fr/Upload/rapport%20vitamine%20D.%20Juin%20docx)1.pdf Académie nationale de médecine. Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D Rapport, conclusions et recommandations. Mai 2012.]

* Holick MF. Vitamine D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81.

Mots clés : carence en vitamine D 

Qualité de la preuve : niveau 3.

===Quand faut-il doser la vitamine D ?===

'''Ce n’est recommandé que chez des personnes à risque ''clinique'' d’insuffisance en cette vitamine.'''

Le risque clinique d’insuffisance existe en cas de :

- pathologie osseuse, rhumatismale inflammatoire ou endocrinienne, 

- insuffisance rénale, 

- insuffisance hépatique,

- malabsorption intestinale (couplé selon les cas au dosage de la parathormone sérique), 

- traitements favorisant l’ostéoporose : anticonvulsivants, corticoïdes, antifongiques (ie ketoconazole), cholestyramine, traitements du SIDA, 

- ménopause précoce,

- ou chez des patients âgés présentant des chutes à répétition sans explication.

* [http://www.endo-society.org/guidelines/final/upload/final-standalone-vitamin-d-guideline.pdf Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari A, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP and al. Evaluation, treatment and prevention of vitamine D deficiency . An endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011. 96(7):1911–30.]

* [http://www.academie-medecine.fr/Upload/rapport%20vitamine%20D.%20Juin%20docx)1.pdf Académie nationale de médecine. Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D Rapport, conclusions et recommandations. Mai 2012.]

Mots clés : carence en vitamine D – diagnostic

Qualité de la preuve : niveau 3.

===Quand faut-il supplémenter en vitamine D ?===

'''La supplémentation n’est recommandée que chez les personnes âgées vivant en institution ou à risque élevé de chutes.'''

Chez les personnes âgées de plus de 65 ans ou plus à risque élevé de chute ou ayant déjà chuté, l’agence américaine US Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande un apport quotidien de 600 UI de vitamine D avant 70 ans et 800 UI au-delà de 70 ans. (''Qualité de la preuve : niveau 1, recommandation de grade B''.)

En revanche,  les données sur la balance bénéfice / risque sont insuffisantes pour suggérer ou recommander une supplémentation : 

- pour la prévention primaire des cancers chez l’adulte (vitamine D associée ou non à un apport  calcique) ;

- pour la prévention primaire des fractures chez les femmes avant la ménopause ou chez l’homme ((vitamine D associée à un apport  calcique). 

- Pour la prévention primaire des fractures chez les femmes ménopausées vivant à domicile (vitamine D > 400 UI associée à 1g de calcium)*. 

''En outre, des doses journalières de vitamine D3 inférieures à 400 UI, associées à 1g de calcium, ont fait la preuve de leur inefficacité en prévention primaire des fractures chez les femmes ménopausées vivant à domicile ; il est donc '''recommandé de ne pas prescrire''' cette association à ce dosage (Grade D).''

Références:

* [http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/vitamind/vitdart.pdf  Chung M, Lee J, Terasawa T, Lau J, Trikalinos TA. Vitamin D With or Without Calcium Supplementation for Prevention of Cancer and Fractures: An Updated Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2011;155:827-38.]

* [http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf12/vitamind/draftrecvitd.htm  USPSTF. Vitamin D and Calcium Supplementation to Prevent Cancer and Osteoporotic Fractures. Draft July 2012.]

* Holick MF. Vitamine D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81.

Mots clés : carence en vitamine D – supplémentation

Qualité de la preuve : niveau 1 à 3 selon les études

===Faut-il prescrire un supplément en vitamine D pendant la grossesse ?===

'''Un apport de 1000 UI/j au cours du dernier trimestre de la grossesse est recommandé afin de maintenir un statut vitaminique maternel adéquat et de promouvoir un statut fœtal suffisant.'''

Le risque d’hypovitaminose dépend essentiellement d’un ensoleillement insuffisant et de certaines situations à risque (grossesses répétées et rapprochées).

On estime qu’en France les besoins naturels sont couverts pour un tiers par l’alimentation courante et pour deux tiers par la production de vitamine D dans l’épiderme sous l’influence du rayonnement solaire.  L’intensité du rayonnement solaire pour une production optimale de vitamine D n’est suffisante que de juin à octobre. Cela explique l’incidence élevée d’hypovitaminose D (près de 30 %) chez les femmes '''accouchant entre mars et juin'''. Cette hypovitaminose accroît la perte osseuse maternelle en fin de grossesse, augmente l’incidence d’hypocalcémie néonatale, a un impact négatif sur la densité minérale osseuse et la formation de l’émail dentaire, et aggrave le risque de carence en vitamine D du nouveau-né.

Références : 

* [http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1060.pdf INPES. Le guide nutrition pendant et après la grossesse. Livret d’accompagnement destiné aux professionnels de santé. Programme National Nutrition Santé (PNNS) 2007.]

* [http://www.academie-medecine.fr/Upload/rapport%20vitamine%20D.%20Juin%20docx)1.pdf Académie nationale de médecine. Statut vitaminique, rôle extra osseux et besoins quotidiens en vitamine D Rapport, conclusions et recommandations. Mai 2012.]

Mots clés : carence en vitamine D – supplémentation - grossesse

Qualité de la preuve : niveau 3.

==Bibliomeds==

* [http://www.unaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/660_Deficit_Vit_Adulte.pdf Collectif. Déficit en vitamine D chez l’adulte. Bibliomed 2012. 660]

* [http://www.munaformec.org/uploads/Publications/bibliomed/677_Quand_doser_la_vitaminemie_D.pdf Collectif. Quand faut-il « quantifier » un éventuel déficit en vitamine D. Bibliomed 2012. 677]

==Médecine==

* [http://www.jle.com/fr/revues/medecine/med/e-docs/00/04/7F/18/breve.md Vallée JP. Supplémentation en calcium et vitamine D : plus nuisible qu’utile ? Médecine. 2012;8(9):392.]