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== Diagnostic ==
===Quelles questions poser au patient suspect de migraine ?===
'''A. Au moins 5 crises rÃ©pondant aux critÃ¨res B Ã  D.''' 
'''B. Crises de cÃ©phalÃ©es durant de 4 Ã  72 heures (sans traitement).''' 
'''C. CÃ©phalÃ©es ayant au moins 2 des caractÃ©ristiques suivantes :''' 

- unilatÃ©rale ; 

- pulsatile ; 

- modÃ©rÃ©e ou sÃ©vÃ¨re ; 

- aggravation par les activitÃ©s physiques de routine, telles que montÃ©e ou descente dâ€™escaliers. 

'''D. Durant les cÃ©phalÃ©es au moins lâ€™un des caractÃ¨res suivants :''' 

- nausÃ©e et/ou vomissement ; 

- photophobie et phonophobie. 

'''E. Lâ€™examen clinique doit Ãªtre normal entre les crises. En cas de doute, un dÃ©sordre organique doit Ãªtre Ã©liminÃ© par les investigations complÃ©mentaires appropriÃ©es.''' 
* Le terme de migraine sans aura a remplacÃ© celui de migraine commune.  
 
Si les 5 critÃ¨res A, B, C, D, E sont prÃ©sents, il sâ€™agit dâ€™une migraine sans aura au sens strict  du terme (code 1.1 de la classification IHS). 
 
Si lâ€™un des critÃ¨res A, B, C ou D nâ€™est pas rempli en totalitÃ©, il sâ€™agit dâ€™une migraine sans aura probable (code 1.7 de la classification IHS). 
 
Le diagnostic repose sur la clinique en utilisant les critÃ¨res de l'IHS

===CritÃ¨res de la migraine avec aura* (adaptÃ©s dâ€™aprÃ¨s les critÃ¨res IHS). ===

'''A. Au moins 2 crises rÃ©pondant au critÃ¨re B.''' 

'''B. Au moins 3 des 4 caractÃ©ristiques suivantes :''' 

- un ou plusieurs symptÃ´mes de lâ€™aura totalement rÃ©versibles ; 

- le symptÃ´me de lâ€™aura se dÃ©veloppe progressivement sur plus de 4 minutes et si plusieurs 
symptÃ´mes sont associÃ©s, ils surviennent successivement ; 

- la durÃ©e de chaque symptÃ´me nâ€™excÃ¨de pas 60 minutes ; 

- la cÃ©phalÃ©e fait suite Ã  lâ€™aura aprÃ¨s un intervalle libre maximum de 60 minutes, mais parfois 
commence avant ou pendant lâ€™aura. 

'''C. Lâ€™examen clinique doit Ãªtre normal entre les crises. En cas de doute, un dÃ©sordre organique doit Ãªtre Ã©liminÃ© par les investigations complÃ©mentaires appropriÃ©es.''' 
* Le terme de migraine avec aura a remplacÃ© ceux de migraine classique ou migraine accompagnÃ©e. 
 
Il existe 4 types dâ€™auras : visuelles (les plus frÃ©quentes, 99 % des auras, anciennement  dÃ©nommÃ©es migraines ophtalmiques), sensitives, aphasiques et motrices. Si les 3 critÃ¨res A,  B et C sont prÃ©sents, il sâ€™agit dâ€™une migraine avec aura typique (code 1.2.1 de la  classification IHS).  

===Faut-il programmer des examens complÃ©mentaires chez le patient migraineux ?===

Chez un migraineux connu, il est recommandÃ© de pratiquer un scanner ou une IRM 
cÃ©rÃ©brale devant (accord professionnel) : 

â€¢ une cÃ©phalÃ©e dâ€™apparition brutale (cÃ©phalÃ©e dite Â« en coup de tonnerre Â») ; 

â€¢ une cÃ©phalÃ©e rÃ©cente se diffÃ©renciant de la cÃ©phalÃ©e habituelle ; 

â€¢ une anomalie Ã  lâ€™examen clinique. 
 
Devant une cÃ©phalÃ©e aiguÃ« sÃ©vÃ¨re sâ€™installant en moins dâ€™une minute, prolongÃ©e durant plus 
dâ€™une heure et jugÃ©e intense, il est recommandÃ© de pratiquer, en urgence, un scanner sans 
injection ou une IRM cÃ©rÃ©brale. 


===Existe-t-il une comorbiditÃ© anxio-dÃ©pressive?===
'''''au cours du dernier mois, 

- avez vous ressenti un dÃ©sintÃ©rÃªt ou une absence de plaisir Ã  accomplir les choses de la vie (anhÃ©donie)? 

- vous Ãªtes vous senti abattu, dÃ©primÃ© ou dÃ©sespÃ©rÃ©?'''''

Le test Ã  deux questions, PRIME-MD, a Ã©tÃ© proposÃ© par Whooley 2. Lâ€™Ã©tude de validation a Ã©tÃ© menÃ©e auprÃ¨s de 590 patients consÃ©cutifs, Ã  qui deux questions Ã©taient posÃ©es:
au cours du dernier mois, 

- avez vous ressenti un dÃ©sintÃ©rÃªt ou une absence de plaisir Ã  accomplir les choses de la vie (anhÃ©donie)? 

- vous Ãªtes vous senti abattu, dÃ©primÃ© ou dÃ©sespÃ©rÃ©?

Le diagnostic de dÃ©pression, posÃ© chez 97 patients (18%) sur la base dâ€™un questionnaire validÃ© a Ã©tÃ© confrontÃ© au PRIME MD. La sensibilitÃ© du PRIME MD Ã©tait de 96% (trÃ¨s peu de faux nÃ©gatifs). Mais la spÃ©cificitÃ© Ã©tait mÃ©diocre Ã  57%; prÃ¨s de la moitiÃ© des patients avec test positif nâ€™avaient pas de dÃ©pression. Il sâ€™agit donc dâ€™un sim-ple test de dÃ©pistage, nÃ©cessitant un bilan complÃ© mentaire en cas de positivitÃ©.
Un test complÃ©mentaire Ã  quatre questions (T 4) a Ã©tÃ© proposÃ© et Ã©valuÃ© par Brody 3 chez 1000 patients de mÃ©decine gÃ©nÃ©rale. Les patients Ã©taient interrogÃ©s sur les 4 symptÃ´mes suivants:
trouble du sommeil, anhÃ©donie, baisse de lâ€™estime de soi, modifications de lâ€™appÃ©tit.

ParallÃ¨lement ils avaient Ã©tÃ© questionnÃ©s Ã  partir du PRI- ME MD et du questionnaire DSM IV Ã  9 questions. Dâ€™autres Ã©lÃ©ments dâ€™apprÃ©ciation Ã©taient notÃ©s: symptÃ´mes soma-
tiques, arrÃªts de travail, Ã©vÃ©nement traumatisant, consul- tations mÃ©dicales, difficultÃ©s de relations mÃ©decin-mal- ade, idÃ©es suicidaires. 325 patients Ã©taient positifs au PRIME MD, parmi ceux-ci 165 (51%) avaient 2 ou plus rÃ©ponses positives au T 4, et 115 avaient les critÃ¨res DSM IV de dÃ©pression majeure. Seuls 3 de ces 115 nâ€™avaient pas Ã©tÃ© retenus par le T 4, mais il sâ€™agissait de dÃ©pressions modÃ©rÃ©es. La sensibilitÃ© Ã©tait donc trÃ¨s bonne, Ã  97%.
Parmi les 165, 53 nâ€™ont pas Ã©tÃ© confirmÃ©s par le DSM IV. Mais lâ€™analyse des symptÃ´mes associÃ©s montre que ces patients doivent Ãªtre suivis, particuliÃ¨rement sâ€™ils ont 3 ou 4 critÃ¨res positifs.

Lâ€™existence dâ€™une association entre Ã©pisode dÃ©pressif majeur, troubles anxieux et migraine renforce le handicap du sujet migraineux. Il est recommandÃ© de rechercher, Ã  lâ€™interrogatoire, un syndrome dÃ©pressif ou anxieux, de prendre en compte, sur le plan thÃ©rapeutique, non seulement la douleur migraineuse mais aussi les troubles dÃ©pressifs et anxieux associÃ©s.  

''2- Whooley MA et al Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med. 1997;12:439-445 3 - Brody DS et al. Identifying patients with depression in the primary care setting. Arch Int Med. 1998;7(21):2469-2475''

===N'est-ce pas une cÃ©phalÃ©e de tension?===
La migraine doit Ãªtre distinguÃ©e de la cÃ©phalÃ©e de tension, cÃ©phalÃ©e plus diffuse, non  pulsatile, non aggravÃ©e par lâ€™effort, moins intense, sans signes digestifs, parfois accompagnÃ©e de phonophobie ou de photophobie. Migraine et cÃ©phalÃ©es de tension sont  souvent associÃ©es ou intriquÃ©es chez les mÃªmes patients. 


===Quelles sont les particularitÃ©s de la migraine chez l'enfant ?"===

La migraine de lâ€™enfant se distingue de celle de lâ€™adulte par : 

â€¢ des crises plus courtes (2 Ã  48 heures chez lâ€™enfant de moins de 15 ans pour lâ€™IHS) ; 

â€¢ une localisation bilatÃ©rale plus frÃ©quente ; 

â€¢ des troubles digestifs souvent au premier plan ; 

â€¢ une pÃ¢leur inaugurale frÃ©quente. 
 
Comme chez lâ€™adulte, pour ne pas priver certains enfants dâ€™une prise en charge adaptÃ©e, il  est recommandÃ© dâ€™utiliser le code 1.7 de la classification IHS Â« Migraine sans aura probable,  
remplissant lâ€™ensemble des critÃ¨res diagnostiques Ã  lâ€™exception dâ€™un seul Â». En effet, les  critÃ¨res IHS pour le diagnostic de migraine sans aura ont une sensibilitÃ© encore plus faible  chez lâ€™enfant que chez lâ€™adulte. 
Il est recommandÃ© de tenir un agenda des crises afin dâ€™aider lâ€™enfant et sa famille Ã  identifier  les facteurs dÃ©clenchants, Ã  Ã©valuer lâ€™efficacitÃ© des traitements et de permettre au mÃ©decin  dâ€™apprÃ©cier la sÃ©vÃ©ritÃ© de la migraine (frÃ©quence, intensitÃ© des crises, signes digestifs  associÃ©s) et son retentissement sur la vie quotidienne (absentÃ©isme scolaire). 

Les molÃ©cules suivantes sont recommandÃ©es chez lâ€™enfant et lâ€™adolescent (accord  professionnel) : 

â€¢ en premiÃ¨re intention :   lâ€™ibuprofÃ¨ne chez lâ€™enfant de plus de 6 mois ; 

â€¢ puis : 
    - le diclofÃ©nac chez lâ€™enfant dont le poids est supÃ©rieur Ã  16 kg, 
    - le naproxÃ¨ne chez lâ€™enfant de plus de 6 ans ou dont le poids est supÃ©rieur Ã  25 kg, 
    - lâ€™aspirine en monothÃ©rapie ou en association au mÃ©toclopramide, 
    - le paracÃ©tamol en monothÃ©rapie ou en association au mÃ©toclopramide, 
    - le tartrate dâ€™ergotamine chez lâ€™enfant de plus de 10 ans. 
 
Dans le traitement de la crise de migraine modÃ©rÃ©e Ã  sÃ©vÃ¨re, chez lâ€™adolescent de 12 Ã  17  ans le sumatriptan spray nasal (10 Ã  20 mg) est efficace (grade A). 
 
Les donnÃ©es de la littÃ©rature ne sont pas suffisantes pour conclure Ã  lâ€™efficacitÃ© : 

â€¢ du sumatriptan par voie orale et injectable chez lâ€™enfant et lâ€™adolescent ; 

â€¢ du sumatriptan spray nasal chez lâ€™enfant de 5 Ã  12 ans. 
 
'''Traitement non mÃ©dicamenteux''' 

La relaxation, le rÃ©trocontrÃ´le (biofeedback) et les thÃ©rapies cognitives et comportementales  de gestion du stress peuvent Ãªtre recommandÃ©s (grade B). Ces traitements sont plus efficaces  que les bÃªta-bloquants (grade B). 

III.6.2. Traitement mÃ©dicamenteux 
Il est recommandÃ© de faire appel au traitement mÃ©dicamenteux de fond aprÃ¨s Ã©chec des  traitements non pharmacologiques (accord professionnel). 
 
En lâ€™absence de preuve scientifiquement Ã©tablie, les molÃ©cules suivantes peuvent Ãªtre  recommandÃ©es, en cas dâ€™Ã©chec des traitements non mÃ©dicamenteux ou de crises  migraineuses particuliÃ¨rement frÃ©quentes et sÃ©vÃ¨res (accord professionnel) : 

â€¢ la flunarizine chez lâ€™enfant de plus de 10 ans, 5 mg/jour ; 

â€¢ la dihydroergotamine, 5 Ã  10 mg/jour ; 

â€¢ le pizotifÃ¨ne chez lâ€™enfant de plus de 12 ans, 1 mg/jour ; 

â€¢ le propranolol, 2 Ã  4 mg/kg/jour ; 

â€¢ le mÃ©toprolol, 25 Ã  50 mg/jour ; 

â€¢ lâ€™oxÃ©torone, 15 Ã  30 mg/jour ; 

â€¢ lâ€™amitryptiline, 3 Ã  10 mg/jour. 
 
Il est recommandÃ© dâ€™utiliser ces molÃ©cules Ã  faibles doses, afin de limiter les effets  indÃ©sirables, Ã  type de sÃ©dation notamment. 


===Un calendrier de crise a t-il Ã©tÃ© utilisÃ© ?===
[[Fichier:Agenda_de_migraine_HAS.png|200px|thumb|right|Agenda de crise]]

Afin dâ€™optimiser la prise en charge du patient migraineux, il est recommandÃ© (accord professionnel) de lui conseiller de tenir un agenda des crises (modÃ¨le joint en annexe pour les 6 premiers mois de lâ€™annÃ©e) prÃ©cisant la date de survenue, la durÃ©e et lâ€™intensitÃ© de la douleur, les facteurs dÃ©clenchants et les mÃ©dicaments utilisÃ©s Ã  chaque crise migraineuse (sur prescription ou non). Cet outil devrait permettre aux mÃ©decins de mieux percevoir la sÃ©vÃ©ritÃ© de la migraine, de tenir compte du retentissement de la maladie sur la vie quotidienne, de guider Ã©ventuellement le choix thÃ©rapeutique et les modalitÃ©s du suivi.


== Traitement ==
 
===Quels sont les traitements de la crise ?===
[[Fichier:Traitements_crise_AMM.png|200px|thumb|left|Seules les molÃ©cules citÃ©es dans le tableau 1 disposent dâ€™une autorisation de mise sur le marchÃ© (AMM) dans le traitement de la crise de migraine.]]

'''Traitement de la crise'''
''EfficacitÃ© des diffÃ©rentes molÃ©cules:'' 

En matiÃ¨re de traitements de la crise migraineuse on distingue :

â€¢	les traitements non spÃ©cifiques (antalgiques et anti- inflammatoires non stÃ©roÃ¯diens) ;

â€¢	les traitements spÃ©cifiques (triptans et dÃ©rivÃ©s ergotÃ©s), qui, par action sur les rÃ©cepteurs 5 HT1B/D, inhibent lâ€™inflammation neurogÃ¨ne et la vasodilatation supposÃ©es Ãªtre Ã  lâ€™origine de la cÃ©phalÃ©e migraineuse.

'''Les molÃ©cules suivantes sont recommandÃ©es''' :

1/ Traitements non spÃ©cifiques

â€¢	les anti-inflammatoires non stÃ©roÃ¯diens (AINS) suivants : le naproxÃ¨ne, lâ€™ibuprofÃ¨ne, le kÃ©toprofÃ¨ne et le diclofÃ©nac (grade A) ;

â€¢	lâ€™aspirine en monothÃ©rapie (grade A), en association avec le mÃ©toclopramide (grade A) ; â€¢	le paracÃ©tamol en monothÃ©rapie (grade C).

Lâ€™association du mÃ©toclopramide Ã  lâ€™aspirine amÃ©liore les troubles digestifs, mais ne potentialise pas lâ€™effet antalgique de lâ€™aspirine (accord professionnel).

Lâ€™association de la cafÃ©ine au paracÃ©tamol et Ã  lâ€™aspirine nâ€™a pas fait la preuve clinique dâ€™une potentialisation dâ€™effet et ne peut pas Ãªtre recommandÃ©e, dâ€™autant quâ€™il nâ€™est pas exclu que la cafÃ©ine induise un abus mÃ©dicamenteux, voire un comportement addictif (accord professionnel).

Il est recommandÃ© dâ€™Ã©viter les opioÃ¯des (codÃ©ine, dextropropoxyphÃ¨ne, tramadol, morphine et autres opioÃ¯des forts), seuls ou en association, qui peuvent aboutir Ã  un abus mÃ©dicamenteux, voire Ã  un comportement addictif (accord professionnel).

2/ Traitements spÃ©cifiques

â€¢	les triptans (grade A). Lâ€™efficacitÃ© porte sur la cÃ©phalÃ©e mais aussi sur les symptÃ´mes associÃ©s digestifs et la phono/photophobie (grade A) ;

â€¢	le tartrate dâ€™ergotamine (grade B) ; 

â€¢	la dihydroergotamine par voie per-nasale (grade A) ou injectable (grade B).


===Quels sont les traitements de fond recommandÃ©s ? ===
Les molÃ©cules suivantes disposant dâ€™une AMM dans le traitement de fond de la migraine sont efficaces : 

â€¢ dihydroergotamine (grade B) 

â€¢ flunarizine (grade A) 

â€¢ indoramine (grade B) 

â€¢ mÃ©thysergide (grade A) 

â€¢ mÃ©toprolol (grade A) 

â€¢ oxÃ©torone (grade A) 

â€¢ pizotifÃ¨ne (grade A) 

â€¢ propranolol (grade A) 
 
Lâ€™amitriptyline disposant dâ€™une AMM dans lâ€™indication Â« algies rebelles Â» est efficace   (grade A). 
 
Les molÃ©cules suivantes disposant dâ€™une AMM dans une autre indication que celle du traitement de fond de la migraine sont efficaces : 

â€¢ atÃ©nolol (grade A) 

â€¢ divalproate et valproate de sodium (grade A). 

â€¢ gabapentine (grade A) 

â€¢ nadolol (grade A) 

â€¢ naproxÃ¨ne sodique (grade A) 

â€¢ timolol (grade A) 
 
Lâ€™aspirine 100 mg, la fluoxÃ©tine, le cyclandÃ©late, la dihydroergocryptine nâ€™ont pas fait la preuve de leur efficacitÃ© dans cette indication. 

Les donnÃ©es de la littÃ©rature ne permettent pas de conclure quant Ã  lâ€™efficacitÃ© de  lâ€™acupuncture, de lâ€™homÃ©opathie et des manipulations cervicales dans la prÃ©vention de la 
migraine.  



===Quels sont les critÃ¨res de la mise en route d'un traitement de fond ?===
Il est recommandÃ© de mettre en place un traitement de fond : 

â€¢ en fonction de la frÃ©quence, de lâ€™intensitÃ© des crises, mais aussi du handicap familial, social et professionnel gÃ©nÃ©rÃ© par les crises ; 

â€¢ dÃ¨s que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 Ã  8 prises de traitement de crise par mois  et cela mÃªme en cas dâ€™efficacitÃ©, afin dâ€™Ã©viter lâ€™abus mÃ©dicamenteux par une sur- 
utilisation dâ€™antimigraineux de crise (non spÃ©cifiques et/ou spÃ©cifiques). 

Lâ€™instauration dâ€™un traitement de fond doit sâ€™associer Ã  une dÃ©marche dâ€™Ã©ducation du patient  Ã  qui il faut expliquer que le traitement de fond ne supprime pas les crises mais rÃ©duit leur 
frÃ©quence et leur intensitÃ©. La tenue dâ€™un agenda des crises permet de mieux apprÃ©cier  lâ€™efficacitÃ© du traitement de fond.


===Comment Ã©valuer l'efficacitÃ© du traitement de fond ? ===

Il est recommandÃ©, lors de la premiÃ¨re consultation, dâ€™interroger le patient sur son traitement  habituel et sur le soulagement que lui apporte ce traitement (accord professionnel) : 

â€¢ ÃŠtes-vous soulagÃ© de maniÃ¨re significative 2 heures aprÃ¨s la prise? 

â€¢ Ce mÃ©dicament est-il bien tolÃ©rÃ©? 

â€¢ Utilisez-vous une seule prise mÃ©dicamenteuse? 

â€¢ La prise de ce mÃ©dicament vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos  activitÃ©s sociales, familiales, professionnelles? 
 
'''Si le patient rÃ©pond oui aux 4 questions, il est recommandÃ© de ne pas modifier le traitement  du malade. 
 
Si le patient rÃ©pond non Ã  au moins 1 des 4 questions, il est recommandÃ© de prescrire sur la mÃªme ordonnance un AINS et un triptan. On expliquera au patient de commencer dâ€™emblÃ©e 
par lâ€™AINS et de garder le triptan en traitement de secours, sâ€™il nâ€™a pas Ã©tÃ© soulagÃ© 2 heures  aprÃ¨s la prise de lâ€™AINS. Si lâ€™AINS est inefficace ou mal tolÃ©rÃ©, un triptan est prescrit  dâ€™emblÃ©e. 
''' 
Il existe des arguments mÃ©dico-Ã©conomiques en faveur de lâ€™utilisation des triptans dâ€™emblÃ©e chez des patients ayant des crises sÃ©vÃ¨res et/ou une maladie migraineuse handicapante, mais 
il nâ€™y a pas de consensus professionnel, notamment en lâ€™absence dâ€™Ã©chelles validÃ©es pour la pratique quotidienne. 
 
'' Patients dÃ©jÃ  traitÃ©s par des traitements spÃ©cifiques'' 

â€¢ Tartrate dâ€™ergotamine  :
Il est recommandÃ© de ne pas modifier le traitement quand un patient est soulagÃ© par de  lâ€™ergotamine, sans contre-indication, sans escalade de dose (accord professionnel). 
 
â€¢ Triptans :
Il existe des diffÃ©rences dâ€™efficacitÃ© et de tolÃ©rance entre les diffÃ©rents triptans, mais ces  diffÃ©rences sont minimes (grade B). 
 
Un patient non rÃ©pondeur Ã  un triptan peut rÃ©pondre Ã  un autre triptan (accord  professionnel). 
Un patient non rÃ©pondeur Ã  un triptan lors de la 1re crise peut ensuite Ãªtre  rÃ©pondeur (grade A). Avant de conclure Ã  lâ€™inefficacitÃ© dâ€™un triptan, il est recommandÃ© de le  tester sur au moins 3 crises, sauf mauvaise tolÃ©rance (accord professionnel).


===Quels sont les critÃ¨res d'efficacitÃ© du traitement de fond ? ===

Le traitement est jugÃ© efficace lorsquâ€™il rÃ©duit la frÃ©quence des crises dâ€™au moins 50 %. 
Il est  important de tenir compte Ã©galement de la diminution de la consommation des traitements  de la crise, de lâ€™intensitÃ© et de la durÃ©e des crises.  
Lâ€™Ã©valuation se fait au terme de 3 mois.


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